История болезни инфильтративный туберкулёз лёгких

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

История болезни — Инфильтративный туберкулез

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ : Лебедев Ю.И

КУРАТОР: студентка 4 группы IV курса лечебного факультета

Чухраева Елена Александровна

Ф.И.О. Носов Евгений Анатольевич

жительства Элеваторный проезд 5, кв.55

должность Курскросгазстрой, газоэлектросварщик

Инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+

На момент поступления больной жалоб не предъявлял. При детальном опросе дополнительных жалоб не выявлено.

Считает себя больным с момента, когда впервые в мае 1997 года на профосмотре были выявлены изменения на флорограмме. Жалоб на тот момент не предъявлял, к врачу за помощью не обращался. В прошлом туберкулезом не болел.

Родился и проживает до настоящего момента в г.Курске. Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, учеба давалась легко. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Служил в рядах СА, уволен в срок. Неженат, детей нет, проживает с родителями. Работа газоэлектросварщика нерегулярная, связана с неблагоприятными условиями труда, переохлаждениями, нарушением режима и характера питания. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, пневмонию, грипп. Болезнью Боткина не болел. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, болезни сердечно-сосудистой системы, венерические, кожные, эндокринные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Родственники после госпитализации не обследовались. Генетический анамнез не отягощен. Травм и оперативных вмешательств не было. Не курит, алкоголь употребляет умеренно, наркотики не принимает.

Гормонами не лечился.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Гемотрансфузий не было.

Контакты с больными туберкулезом отрицает.

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела — активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6 ° С . Выражение лица обычное.

Кожные покровы нормальной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.

Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.

Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон, нормальна.

Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом "барабанных пальцев" отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании туловища нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп нормальной формы и размеров.

Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют.

Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.

Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.

Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.

Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД — 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.

При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое, не изменено.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.

При топографической перкуссии выявлено:

Источник: http://zinref.ru/000_uchebniki/03200medecina/100_lekcii_medicina_7/300.htm

История болезни — Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, фаза инфильтрации.БК+ — файл n1.doc

Доступные файлы (1):

    Смотрите также:
  • История болезни — Острая гнойная эмпиема плевры слева, колибацилярной этиологии. Бронхиальный свищ культи главного бронха слева (Документ)
  • История болезни — Токсидермия (Документ)
  • История болезни — Генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения (Документ)
  • История болезни — Схема истории болезни (Документ)
  • Гасилин В.С., Григорьев П.С., Мушкин О.Н., Блохин Б.А. Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов (Документ)
  • Самостоятельная работа — История болезни — Язвенная болезнь желудка (Лабораторная работа)
  • История болезни — ишемический нетромботический инсульт в бассейне a.meningia media sinistra (Документ)
  • Методичка — Внелегочный туберкулез. Туберкулезный плеврит (Документ)
  • Автор неизвестен. Справочник педиатра (Документ)
  • Учебная сестринская история болезни по предмету Терапия (Документ)
  • Презентация — Острый мастит (Реферат)
  • Самостоятельная работа — История болезни — ИБС (трансмуральный инфаркт миокарда) (Лабораторная работа)

Ф. И. О. Возраст – 65 лет.

Жалобы на день поступления: отсутствие аппетита,снижение массы тела, слабость.

Родился 1 мая 1946 году в. Рос и развивался нормально. Детские годы прошли в хороших условиях. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные примерно раз в год, острый паротит. Вирусный гепатит, онкологические, венерические заболевания отрицает. Оперативных вмешательств, переливания крови и кровезаменителей не было. Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Имеет среднее специальное образование. Работал строителем (условия труда предрасполагают к переохлаждению, т.к. приходится бывать на открытом воздухе) . Проживает в частном доме с женой. Материально-бытовые условия удовлетворительные. В местах лишения свободы не пребывал. Курит длительное время, употребляет алкоголь. Члены семьи и ближайшие родственники здоровы. Контакт с больными туберкулезом не установлен .

Считает себя больным с ноября 2011 года, когда при очередном профилактическом обследовании (флюорография) были выявлены изменения в легких. Поликлиникой был направлен в ВОКТД, где находится с 12 декабря 2011 года. Поставлен диагноз инфильтративный туберкулез S 1-2 левого легкого, фаза распада. БК+.

5. STATUS PRAESENS

Система органов дыхания

Пальпация грудной клетки: пальпаторно патологических симптомов не выявлено.

Ширина полей Кренига.

Топографические линии справа слева

Вдох Выдох В сумме Вдох Выдох В сумме

Срединно-ключичная 1 1 2 — — —

Средняя подмышечная 1 1 2 3 3 6

Лопаточная 1 1 2 2 2 4

Система органов кровообращения

Система органов пищеварения.

Сознание ясное, память и речь не нарушены. В контакт вступает легко. Сон спокойный. Носогубные складки симметричны и не сглажены. Координация движений и чувствительность кожи не нарушены.

6. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Анализ мочи 13.12.11.

Показатели в норме.

3.Б/х анализ крови 13.12.11.

4.Исследование мокроты на БК.

6. Рентгенологическое исследование

8. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА ТУБЕРКУЛЕЗА СОГЛАНО КЛИНИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ.

9. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО.

четыре препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этам-

11. ПРОГНОЗ И ВОЗМОЖНЫЕ ИСХОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Так как чувствительность к антибактериальным препаратам сохранена, при правильном и полноценном лечении прогноз в отношении жизни благоприятный(возможно излечение и перевод пациента в III «Б» группу диспансерного учета, при условии наличия малых остаточных изменений и отсутствия отягощающих факторов); в отношении трудоспособности – временная утрата. Рекомендовано периодическое наблюдение участкового фтизиатра.

12. САНИТАРНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ.

1. Госпитализация больного до полного абацилирования.

2. Выявление и обследование контактирующих с больными в тубдиспансере. Учет в 4-ой группе диспансерного учета. Всем контактным производят профилактику изониазидом.

3. Текущая дезинфекция. Проводится самим больным или членами семьи. Объектами текущей дезинфекции являются плевательница, посуда, белье, мокрота. Квартиру больного ежедневно убирают влажным способом, используя ветошь, смоченную мыльно-содовым раствором или дезраствором (хлорамин) при открытых дверях и окнах. Посуду кипятят в воде или 2% растворе соды 20 минут с момента закипания или заливать 2% раствором хлорамина на 4 часа. Остатки пищевых продуктов засыпают хлорной известью на 2 часа. После обеззараживания посуду моют под проточной водой. Мокроту больной собирает в плевательницу. При выходе из дома он вкладывает плевательницу в футляр из мягкой ткани для предохранения от возможного загрязнения кармана при сборе мокроты. Другая плевательница, ранее заполненная мокротой, обеззараживается. Мокрота обеззараживается 5% раствором хлорамина, после чего она сливается в канализацию. Плевательница обеззараживается кипячением в 2% растворе соды или путем погружения на 6 часов в 5% раствор хлорамина или 2% раствор хлорной извести. Затем плевательницу обрабатывают 2% раствором соды или теплой водой. Грязное белье спецодежду помещают в бак с плотной крышкой или матерчатый мешок из прочной ткани отдельно от белья членов семьи, обеззараживают в емкостях из расчета на один килограмм сухого белья 5 литров дезраствора или воды при кипячении, затем прополаскивают и стирают.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Проблемы пациентов при туберкулёзе лёгких

4. Заключительная дезинфекция после выбытия больного из очага.Она осуществляется специальной бригадой санитарно-эпидимической станции или дезинфекционной станции по нарядам тубдиспансера по месту жительства больного. После осмотра руководителем бригады комнат и мест общего пользования определяется объем, содержание и очередность дезинфекционных работ. Производится обеззараживание мокроты, плевательниц, выделений больного, остатков пищи, посуды, белья. Одновременно отбирают вещи для направления в камерную обработку. Уничтожаются мухи. Дезинфекция осуществляется последовательно от более отдаленных комнат и помещений к более близким к выходу.

Источник: http://nashaucheba.ru/v26263/%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D1%8F_%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8_-_%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B8%D0%BB%D1%8C%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D1%82%D1%83%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%BA%D1%83%D0%BB%D0%B5%D0%B7_s1-2_%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D0%B3%D0%BE_%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%BA%D0%BE%D0%B3%D0%BE,_%D1%84%D0%B0%D0%B7%D0%B0_%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B8%D0%BB%D1%8C%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8.%D0%B1%D0%BA

История болезни: Инфильтративный туберкулез легких S1-2,6 справа

Коми Филиал Кировской Государственной МедицинскойАкадемии

Кафедра Внутренних Болезней – 1

Зав. Кафедрой: к.м.н. доц. Овечкин А.О.

Преподаватель: асс. Мамедова Э.Р.

Основной: Инфильтративный туберкулез легких S1-2,6справа. Фаза распада и обсеменения. БК (-); Iа

Студент 407 группы

Возраст: 37 года

Место работы: Инвалид IIгруппы

Место жительства: д.Вертеп

Дата поступления вклинику: 28.02.2005

Дата курации: 13.04.05-19.04.05

На момент поступления больнойпредъявлял жалобы на:

— редкий кашель с выделениемнебольшого количества слизистой мокроты

— повышенную утомляемость,особенно в вечернее время

На момент осмотра больной жалобне предъявляет.

Считает себя больным с июля <st1:metricconverter ProductID=«2004 г» w:st=«on»>2004 г</st1:metricconverter>., когда больнойвпервые отметил повышение температуры тела до 380. С целью снижениятемпературы принимал аспирин, без эффекта. 18 августа больной обратился ктерапевту в Ижемскую ЦРБ, откуда, после проведенногообследования был направлен на лечение в Республиканский Противотуберкулёзный Диспансерс предварительным диагнозом «Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада иобсеменения. БК (+)». Находился на стационарном лечении в Республиканском Противотуберкулёзном Диспансере с августа поноябрь 2004 года. С конца ноября по февраль находился на амбулаторном лечениипо месту жительства. В этот период принимал рифампицин, тубазид,пиразинамид. 28 февраля поступил вРеспубликанский противотуберкулёзныйдиспансер для дальнейшего лечения.

<span Times New Roman",«serif»">Хронокарта

<span Times New Roman",«serif»">Слабость, утомляемость

<span Times New Roman",«serif»">Кашель с выделением слизистой мокроты

<span Times New Roman",«serif»">Повышение температуры

************** *********** родился в Ижемском районе, вдеревне Вертеп. В детстве развивался нормально, от сверстников в физическом иинтеллектуальном развитии не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 10классов. После окончания школы служил в армии в Кировской области 2 года. Повозвращении пошел работать в колхоз разнорабочим. С 1998 года по 2001 находилсяна инвалидности в связи с диагностированными остеохондрозом и грыжеймежпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника (операция частичной дискэктомии в 1998г.). С 2001 года по 2004 работал вколхозе. В настоящее время не работает (инвалид второй группы). Проживает в отдельномдоме. Питание полноценное, питается дома 3 раза в день, особых пищевых привычекне имеет. Женат, детей нет. Курит с 19 лет, по пол-пачкив день, алкоголем не злоупотребляет.

Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ игрипп, остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Операция частичной дискэктомии в 1998 г. Гемотрансфузии отрицает.

Наследственность — не отягощена.

Наличие аллергии отрицает, все лекарственные препаратыпереносит хорошо.

ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает.

Состояние больного относительно удовлетворительное, сознаниеясное, положение активное. Телосложение нормостеническое.Походка и санка не изменены.

Антропометрия: рост – 162 см, вес- 60кг. Индекс Брока – 55,8 кг, индекс Кетле – 22,8кг/м2.(Вывод: масса тела в пределах нормы)

Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности,тургор их сохранен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти не изменены. Видимыеслизистые –бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развитаумеренно — толщина кожной складки набоковой поверхности брюшной стенки – 1,5 см. Из лимфатических узлов пальпируютсяодиночные лимфатические узлы задней нижнечелюстной группы справа и слева –округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные сокружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются

Голова правильной, округлой формы, выражение лица спокойное.При осмотре шеи – щитовидная железа внешне не видна, набухание шейных венотсутствует. Щитовидная железа не пальпируется. Верхние и нижние конечностиразвиты пропорционально. Периартикулярные ткани неизменены, пассивные и активные движения совершаются в полном объеме. Припальпации мышцы безболезненные, уплотнения в них отсутствуют.

Осмотр по системам

<span Arial",«sans-serif»">Система дыхания.

Верхние дыхательныепути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.

Осмотр грудной клетки:Грудная клетка нормостенической формы (соотношение поперечного игрудино-позвоночного размеров – 2:1, над- и подключичные ямки выраженыумеренно, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол = 900, направление ребер в боковых отдела –косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной 1см, лопатки плотно прилегают кгрудной клетке).

Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в актедыхания. Тип дыхания – смешанный, ритм правильный, ЧДД – 22 мин-1.

Пальпация груднойклетки: грудная клетка при пальпациибезболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.

Сравнительнаяперкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легкихотмечается ясный легочный звук.

Топографическаяперкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди — 3 см над уровнем первого ребра с обеихсторон, сзади – на уровне остистого отростка VIIшейного позвонка. Ширина полей Кренига– 7 см с обеих сторон

Нижняя граница легких

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких

Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края неизменены.

Основные дыхательныешумы — Над всей поверхностью легкихвыслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

Патологические дыхательные шумы – выслушиваются единичныесухие хрипы в подключичном и подлопаточном пространстве справа.

Схема аускультации легких

<span Arial",«sans-serif»">Сердечно-сосудистая система.

Периферический пульс:При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерныйумеренного наполнения и напряжения, частотой 80мин-1. Сосудистаястенка эластичная.

При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностейпульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.

При осмотре яремных вен набухание и пульсация ихотсутствует.

При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных,бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 10060 mmHg.

Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимыепульсации отсутствуют.

Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 смкнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца: Границы относительной тупости — Левая граница сердца – на 1 см кнутри отлевой среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины,верхняя – 3 ребро

Границыабсолютной тупости – Левая граница – на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии,правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3 межреберью. Сосудистый пучок –во втором межреберье по краям грудины.

Вывод: граница сердца не изменена.

Схема перкуссии сердца

Аускультация сердца:. В всех точках аускультации сохраненонормальное соотношение тонов. Патологические шумы отсутствуют.

<span Arial",«sans-serif»">Пищеварительная система

Осмотр полости рта: Языквлажный, обложен по краям беловатым налетом, десны розовые, не кровоточат, безвоспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: В положении лежа — живот цилиндрический, брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.

Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безблезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямыхмышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга –отрицательный.

Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошнойобласти пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного,безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Симптомы при туберкулезе легких у детей

В правой подвздошной областипальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного,смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.

Восходящая, нисходящая,поперечная ободочная кишка не пальпируются.

Большая кривизна желудка ипривратник не пальпируются.

При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтическиекишечные шумы.

Размеры печени по Курлову 13*10*9. (Вывод — увеличена)

Пальпация печени: передний край печени на 1 см выходит из под края реберной дуги, край печенизакругленный, плотноватый, безболезненный..

Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации вточке желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского– отрицательный.

Поджелудочная железа:болезненность в зоне Шоффара, точках Губергрица, Мейо-Робсон II, Дежарденаотсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера –отрицательные

<span Arial",«sans-serif»">Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области патологических изменений нет.Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов невыявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.

<span Arial",«sans-serif»">Предварительный диагноз:

Основной: Инфильтративный туберкулез легких справа. Фазараспада и обсеменения. БК (?); Iа

Диагноз туберкулез выставлен наосновании жалоб (кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты,утомляемость, слабость) и анамнеза (инфильтративный туберкулез с распадом,обсеменением и бацилловыделением в анамнезе).

Для уточнения локализации процесса необходимо проведениерентгенографии грудной клетки в двух проекциях.

Для уточнения наличия или отсутствия бацилловыделениянеобходимо бактериоскопическое исследование мокроты (3-х кратно в течениисуток).

Группа учета Iaпоставлена на основании то, что активный туберкулезный процесс был впервыевыявлен менее чем 24 месяца назад.

ДН-0 выставлена на основании наличия симптомов поражения бронхолегочной системы, при этом отсутствует сколь либозаметное ограничение физической активности больного.

<span Arial",«sans-serif»">План обследования.

Общий анализ крови — Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (в. т.ч. аминотрансферазы, билирубин) Обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях Микроскопическое исследование мокроты на МБТ 3х-кратно Постановка пробы манту с 2 ТЕ Осмотр ЛОР-врача и окулиста — выявление противопоказаний к назначению этамбутола и стрептомицина ЭКГ исследование ФВД – выявление типа нарушения бронхиальной проводимости

<span Arial",«sans-serif»">План обследования.

Общий анализ крови — Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (в. т.ч. аминотрансферазы, билирубин) Обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях Микроскопическое исследование мокроты на МБТ 3х-кратно Постановка пробы манту с 2 ТЕ Осмотр ЛОР-врача и окулиста — выявление противопоказаний к назначению этамбутола и стрептомицина ЭКГ исследование ФВД – выявление типа нарушения бронхиальной проводимости

<span Arial",«sans-serif»">Результаты обследования

Общий анализ крови от 22.03.05

При регрессировании туберкулезного процесса выявляемый лимфоцитозможет быть обусловлен активацией Т-звена иммунитета.

Общий анализ крови от 28.02.05

Патологии не выявляется

RW от 22.03.05 — отрицательная.

Биохимический анализ крови от1.03.05

Без патологических изменений

Биохимический анализ крови от22.03.05

Без патологических изменений

Бактериоскопия мокроты (осадочн.)

Исследование функции внешнего дыхания.

Заключение: Умеренноеснижение ЖЕЛ, значительное нарушениебронхиальной проходимости по рестриктивному типу.

Рентгенография грудной клетки вдвух проекциях.

Заключение: признакиинфильтративного туберкулеза S1-2,6с распадом и обсеменением.

Заключение: Синусоваябрадикардия. Нормограмма. ЭКГ – без очаговой патологии.

Заключение: Жалоб нет.Патологии не выявлено. Искривление носовой перегородки. Лечение ототоксичнымиантибиотиками не противопоказано.

Заключение:Хронический блефарит, простая форма. Применение этамбутола не противопоказано.

Основной: Инфильтративный туберкулез легких S1-2,6 справа. Фаза распада и обсеменения. БК (-); Iа

По данным рентгенологического исследования уточненалокализация и фаза процесса. При неоднократном бактериоскопическом исследованиимокроты не выявлено МБТ, можно поставить отсутствие бацилловыделения, непрекращая попыток обнаружить специфического возбудителя.

режим – лечебно-охранительный. немедикаментозные методы·<span Times New Roman""> Диета№ 11(диета повышенной калорийностью с преимущественным увеличением содержаниябелков, особенно молочных, витаминов, минеральных веществ (кальций, железо идр.), умеренным увеличением количеств жиров и углеводов. Кулинарная обработка итемпература пищи обычные. Химический состав и калорийность:белки — 110-130 г (60% животные), жиры-100-120 г (20-25% растительные), углеводы — 400-450 г; 12,6-14,2 МДж(3000-3400 ккал); натрия хлорид — 15 г, свободная жидкость — 1,5 л. Режимпитания: 5 раз в день. Исключаем: оченьжирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры; острые и жирныесоусы, торты и пирожные с большим количеством крема.)Дыхательная гимнастика. Учитывая то, что пациент больше 1,5 месяцев находится в стационаре, целесообразно назначить лечебную гимнастику в зале и с целью профилактики гиподинамии. Прекращение курения. Медикаментозное лечение

В связи с тем, что процесс унашего пациента находится в фазе распада и обсеменения, даже несмотря наотсутствие бактериовыделения лечение назначаем по 1режиму.

Изониазид 0,6 г/сутки (вес больного 60 кг) = > 2 таблетки по 0,3 г 1 раз в сутки после еды. Рифампицин 0,6 г/сутки = > 4 таблетки (капсулы) 0,15 г 1 раз в сутки до еды Этамбутол 1,5 г/сутки = > 4 таблетки по 0,4г 1 раз в сутки (проводим систематический контроль за функцией зрения!) Пиразинамид 1,5 г/сутки = > 2 таблетки по 0,75г 1 раз/сутки

Курс леченияпродолжаем в течении 2-х месяцев, после окончания курса назначаем изониазид, рифампицин, пиразинамид еще на 4 месяца.

Так как Т-клеточныйиммунитет имеет основное значение при туберкулезе, патогенетически обоснованнымявляется назначение стимуляторов клеточного иммунитета.

С этойцелью назначаем тимоптин=> содержимое флакона (100 мкг ) растворяют в 1 мл изотонического раствора NaCl, вводят подкожно 1 раз в5 дней. Курс лечения – 5 инъекций.

Вкачестве общеукрепляющего средства назначаем витаминотерапию. Рациональнеевсего назначить комбинированный препарат:, например «Компливит»по 1 таблетке 2 раза в день в течении 4 недель

Электрофорезхлорида кальция с эуфиллином на область сегмента S6 № 10. Эти вещества обладают десенсибилизирующимдействием, способствуют формированию отграничительноговала.

Состояниеудовлетворительное, сознание ясное.

Жалобы накашель с небольшим количеством мокроты, В лёгких ослабленное везикулярноедыхание, ЧДД 22 в минуту, единичные сухие хрипы под лопаткой справа.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС80 ударов в минуту. АД 100/60 mmHg

Живот мягкий. Печень на 1 смвыступает из под края реберной дуги. Стул в норме.

Состояниеудовлетворительное. Температура нормальная.

Жалобы те же, Влёгких ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД 20 в минуту, единичные сухие хрипыпод лопаткой справа.

АД 100/60 mmHg. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 76 ударовв минуту.

Живот мягкий, безболезненный.Печень на 1 см выступает из под края реберной дуги.

Соматическое состояние стабильное, удовлетворительное,над легкими выслушивается везикулярное дыхание, единичные хрипы под лопаткойсправа. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80/мин., AD110/60 mmHg, живот спокойный, печеньна 1 см выступает за пределы реберной дуги.

Учитываяблагоприятную динамику, положительный эффект от проводимого лечения прогноз дляжизни — благоприятный, для выздоровления – благоприятный, для трудоспособности– благоприятный.

Источник: http://www.ronl.ru/istorii-bolezni/medicina/25994/

История болезни по фтизиатрии: Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, в фазе распада и обсеменения, МБТ «+», 1А группа, впервые выявленный.

ДИАГНОЗ: Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, в фазе распада и обсеменения, МБТ «+», 1А группа, впервые выявленный.

Сведения о больном.

Дата рождения: 18. 09. 1971 г.

Дата поступления в клинику:

Жалобы больного при поступлении.

На редкий периодический кашель, повышение температуры.

Жалобы на момент курации

Состав семьи: В настоящее время в семье 3 человека ( кроме больного жена и ребенок). Жена и ребенок здоровы.

Материально-бытовые условия: семья состоит из 3-х человек. Проживают в квартире. Все члены семьи пользуются отдельными предметами личной гигиены.

Родился от 1-й беременности, 1-х родов весом 3000гр. Беременность протекала без осложнений. Роды в срок, физиологические, ребенок закричал сразу. Вскармливалась молоком матери до 10 месяцев. Привит БЦЖ на 6 день в роддоме. Ребенок выписан из роддома на 7-е сутки с чистой кожей и сухой пупочной ранкой.

Держать голову начал на 2м месяце, сидеть с 6 месяцев, ходить с 10 месяцев. Говорить начал в 12 месяцев. Прорезывание зубов происходило в срок, согласно возрасту.

Посещал детский сад с 3-х лет, школу с 7-ми лет. Учился на «4», «5». В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Дыхание в легких при туберкулезе

Диетический анамнез: в настоящее время питание полноценное в количественном и качественном отношениях. Питание 3-х разовое. Аппетит нормальный.

Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, бронхит, ангина, 1-2 раза в год ОРВИ, травма левого уха.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты, домашнюю пыль, пыльцу растений, на лекарственные препараты,

шерсть животных, бытовую химию не отмечается.

Санитарно-эпидемиологический анамнез: проживает в местности, благоприятной в эпидемиологическом отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не находился. В течение последних двух месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Привит БЦЖ на 6 день в роддоме, рубец 6 мм.

На обзорной R- грамме от 25.10.04: инфильтративный туберкулёз слева в S1, S2. Туберкулезный контакт не установлен. Ранее туберкулезом не болел.

Впервые выявлен при обращении к терапевту в поликлинику по поводу кашля, появившегося после переохлаждения.

Данные объективного исследования.

Рост 172 см. Масса тела 65 кг. Температура тела 36,6 ˚С.

Состояние удовлетворительное. Самочувствие удовлетворительное. Занимает активное положение в постели. Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, во времени и в собственной личности. Легко вступает в контакт с окружающими. Настроение ровное, спокойное. Сон и аппетит не нарушены.

Физическое развитие: правильного телосложения, астеник.

Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледные, чистые, тени под глазами. На левом плече рубец около 6 мм от БЦЖ. Кожа сухая. Температура обычная. Эластичность кожи хорошая. Отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры обычные. Волосы длинные, структура их не нарушена, имеют здоровый блеск, одинаковую длину, не выпадают. Ногти гладкие, структура их не нарушена.

Подкожный жировой слой: развит недостаточно, распределен равномерно, симметрично на одинаковых участках тела. Толщина подкожно – жировой складки:

Тургор мягких тканей хороший.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы около 0,5 см с обеих сторон, эластичные, безболезненные, умеренно подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Миндалины розовые, чистые, не выступают из-за небных дужек.

Костно-мышечная система: положение активное, походка правильная. Тип телосложения — астенический.

Голова округлой формы. Череп симметричный, соотношение мозгового и лицевого отделов 2:1. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины расположены симметрично.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Межреберные промежутки одинаковы в симметричных участках. При пальпации грудная клетка безболезненна.

Осанка правильная, искривлений позвоночника нет. Треугольники талии симметричные. Плечи, ключицы, нижние углы лопаток находятся на одном уровне.

Верхние и нижние конечности имеют правильную форму. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, равномерно, симметрично на обеих половинах туловища. Тонус и сила мышц достаточные.

Осмотр: нос неизмененный. Носовое дыхание свободное. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная. Голос звучный. Грудная клетка в форме усеченного конуса, астеническая, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены. Ребра расположены косо, межреберные промежутки не расширены. Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 17/мин. Дыхание глубокое ритмичное.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, умеренной резистентности. Кожные складки на симметричных участках грудной клетки одинаковой толщины. Голосовое дрожание нормальное.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определен ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 1 см выше ключицы, сзади – на уровне 7го шейного позвонка. Поля Кренига по 3 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких:

линии правого левого

Средняя подмышечная 8 ребро 9 ребро

Лопаточная 9 ребро 10 ребро

Паравертебральная на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

линии справа слева

Средняя подмышечная 4 см 4 см

Лопаточная 3 см 3 см

Симптомы полей Филатова, «чаши Философова», Аркавина, Кораньи отрицательные.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками легких одинаковая.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр: область сердца не изменена. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации в области сердца и эпигастральной области, в яремной ямке нет. Верхушечный толчок визуально определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии.

Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева по средней ключичной линии, достаточной силы, умеренной резистентности, не высокий, не разлитой, площадь 1 см 2 .

Пульс симметричный, одинаковый на обеих руках, равномерный, скорый, достаточного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Капиллярный пульс не определяется.

Границы относительной тупости:

Правая правый край грудины

Верхняя 3 ребро

Левая 1.5 см кнутри от срединно-ключичная линия

Границы абсолютной тупости:

Правая левый край грудины

Верхняя 4 ребро

Левая 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Сосудистый пучок 3 см. Абрис сердца нормальный.

Аускультация: тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 110/70 мм рт ст.

Осмотр: язык обложен беловатым налетом, слизистые полости рта, десен, миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовые, влажные. Миндалины не увеличены.

Густая и жидкая пища по пищеводу проходит свободно.

Живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Кожные покровы в области живота чистые, бледные, следов хирургического вмешательства нет, подкожные вены не расширены. Видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в правой подреберной области. Симптомы мышечной защиты и симптом Щеткина-Блюмберга отрицательные. Новообразования и грыжы не выявлены. Расхождения мышц передней брюшной стенки не обнаружено.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в виде эластичного цилиндра, диаметром около 2 см, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Слепая кишка цилиндрической форма, диаметром около 2 см, мягко-эластичная, поверхность ее ровная, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Восходящая ободочная кишка в виде тяжа диаметром около 1 см, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно смещаемая, не урчит.

Нисходящая ободочная кишка в виде тяжа около 1 см в диаметре, эластичная, мягкая, поверхность ровная, безболезненная, ограниченно подвижная, урчащая.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягко-эластичного цилиндра диаметром около 2 см, гладкая, безболезненная, умеренно подвижная.

Большая кривизна желудка перкуторно определяется на 3 см выше пупка, не пальпируется.

Поджелудочная железа по методу Грота не пальпируется. Болезненность в точках Мейо-Робсона, Дежардена и в зоне Шоффара нет. Симптомы Мейо-Робсона, Менделя и Мюсси (слева) отрицательные.

Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, край острый, мягко-эластичный, ровный, безболезненный. Перкуторные размеры печени по Курлову:

Срединно-ключичная линия 9 см

Срединная линия 8 см

Косой размер 6 см

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом флюктуации не выявляется. Болезненность в зонах Штернберга не выявлена.

Селезенка не пальпируется. Прекуторные размеры: длинник 6 см, поперечник 4 см.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии во фланках определен тимпанический звук, одинаковый перкуторный звук в симметричных участках живота.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани ее обычные. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого не выявляется.

Пациент общителен, эмоционально лабильный. Зрачки обычные, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Биохимический анализ крови.
  4. Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag
  5. R-графия грудной клетки.
  6. Анализ мокроты на МБТ.
  7. ЭКГ.

Полную версию истории болезни по фтизиатрии вы можете скачать здесь

Источник: http://www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-ftiziatrii-infiltrativnyj-tuberkulez-s1-2-levogo-legkogo-v-faze-raspada-i-obsemeneniya-mbt-1a-gruppa-vpervye-vyyavlennyj.html

Ссылка на основную публикацию