История болезни очаговый туберкулез легких

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

История болезни

Очаговый туберкулез S2 верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации. БК-

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Семейное положение — замужем

Место жительства — г. Москва

Место работы следственный изолятор.

Дата поступления в клинику: 02.09.2002

Клинический диагноз: Очаговый туберкулез S2 верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации. БК-

Жалобы: на боль в левом боку в горизонтальном положении при вдохе, периодические подъемы температуры до 37,2 – 37,3 о С, слабость.

В течение 6 месяцев у больной был контакт с коллегой по работе, страдающей туберкулезом легких. В мае 2002 г. перенесла ОРВИ, в конце июня 2002 г. отметила появление болей в левом боку в горизонтальном положении при вдохе, температура тела держалась на уровне 37,2-37,3 о С, в вечернее время появлялась слабость. Выполнена рентгенография легких: в левом легком выявлены изменения, расцененные как пневмония. Больной назначили цифран, алоэ в инъекциях. Боли в боку исчезли, слабость и субфебрилитет сохранялись, С подозрением на туберкулез легких направлена в НИИ фтизиопульмонологии для уточнения диагноза и подбора терапии.

Родилась в Москве в 1972 году. Росла и развивалась нормальным ребенком, в психофизическом развитии от сверстников не отставала. Получила высшее образование. До 1995 г. работала в средней школе учителем начальных классов. С 1995 г. – начальник отдела СИЗО. Профессиональные вредности: стрессовые ситуации, сквозняки на рабочем месте.

Перенесенные заболевания: скарлатина, ветрянка, краснуха.

Семейный анамнез: В семье все здоровы: муж, сын 4 лет. Наличие наследственных и хронических заболеваний у ближайших родственников отрицает.

Бытовые условия удовлетворительные. Живет в отдельной благоустроенной квартире (2 комнаты). Питание регулярное (2-3 раза в день). Вредные привычки: курит в течение 10 лет (1-2 сигареты в день).

Аллергических реакции: отрицает.

Status praesens (на день курации 07.09.2002)

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Изменений со стороны органов зрения и слуха не отмечается.

Тип телосложения — нормостенический. Нарушений осанки и походки нет. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не обнаружено.

Кожные покровы обычной окраски. подкожная клетчатка умеренно развита, отеков, уплотнений нет. Ногтевые фаланги без изменений. Кисти рук, стопы холодные на ощупь, периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без особенностей. Подвижность в суставах не ограничена.

Система органов дыхания: дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки — коническая. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одновременно и симметрично. Пальпация грудной клетки безболезненна. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. ЧДД=16 в мин. Аускультативно – дыхание слева в боковых отделах с жестким оттенком.

Исследование системы органов кровообращения: Патологической пульсации сосудов не обнаружено. Верхушечный толчок невидимый, смещен кнутри на 1,5 см от среднеключичной линии, пальпируется в 5-ом межреберье. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Шумов нет. ЧСС 75 уд/мин., пульс 70 уд/мин. АД — 100/60 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, одинаково прощупывается на симметричных участках тела.

Система органов пищеварения: полость рта санирована, живот обычной формы. Деятельность кишечника регулярная. При пальпации живот мягкий, безболезненный, стул регулярный, без особенностей. Печень – у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Система мочевыделения: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Нервно-психический статус: Сознание ясное, больная контактна, правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не выявлено. Менингиальных знаков нет.

Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований.

Общий анализ крови 06.09.2002

Hb 148 г/л (N= 110-150)

Эритроциты 4,29*10 12 (N = 3,7 – 4,7*10 12 )

Источник: http://studentmedic.ru/history.php?view=353

История болезни по фтизиатрии: очаговый туберкулёз верхней доли левого лёгкого в фазе инфильтрации, I А группа, МБТ «-»,впервые выявлен

Сведения о больном.

Дата поступления в клинику

Клинический диагноз: очаговый туберкулёз верхней доли левого лёгкого в фазе инфильтрации, I А группа, МБТ «-»,впервые выявлен 12.05.03

Жалобы больного при поступлении.

Боли в области проекции легких, на редкий периодический кашель.

Жалобы на момент курации

На редкие покашливания.

Заболевание было выявлено в 2003 году, когда отмечалась гиперергическая туберкулиновая чувствительность (18 мм). На учете у фтизиатра по 1А группе с мая 2003 года. С 12.12.03 по 23.01.04 находилась на лечении в детском противотуберкулезном диспансере по I группе. С 07.06.04

Находится на стационарм лечении.

Родилась от 1-й беременности, 1-х родов весом 3000гр. Беременность протекала без осложнений. Роды в срок, физиологические, ребенок закричал сразу. Вскармливалась молоком матери до 10 месяцев. Привита БЦЖ на 6 день в роддоме. Ребенок выписан из роддома на 7-е сутки с чистой кожей и сухой пупочной ранкой.

Держать голову начала на 2м месяце, сидеть с 6 месяцев, ходить с 10 месяцев. Говорить начала в 12 месяцев. Прорезывание зубов происходило в срок, согласно возрасту.

Посещала детский сад с 3-х лет, школу с 7-ми лет. Учится на «4», «5». В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставала.

Диетический анамнез: в настоящее время питание полноценное в количественном и качественном отношениях. Питание 3-х разовое. Аппетит нормальный.

Семейный анамнез: мать, 35 лет, работает официанткой в кафе. Отец 44 года, работает охранником на стадионе. У матери была 1 беременность, закончившаяся нормальными родами. В настоящее время в семье 3 человека. Родители здоровы.

Материально-бытовые условия: семья состоит из 3-х человек. Проживают в общежитии. Девочка имеет отдельную кровать и место для занятий. Одеждой, игрушками, книгами обеспечена. Имеет отдельные предметы личной гигиены.

Профилактические прививки: АКДС, БЦЖ, противокоревая, против паротита и полиомиелита проведены согласно календарю.

Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, бронхит, ангина, 1-2 раза в год ОРВИ, хронических заболеваний нет.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты, домашнюю пыль, пыльцу растений, на лекарственные препараты,

шерсть животных, бытовую химию не отмечается.

Санитарно-эпидемиологический анамнез: проживает в местности, благоприятной в эпидемиологическом отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не находилась. В течение последних двух месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Привита БЦЖ на 6 день в роддоме, рубец 6 мм.

Пробы Манту с 2 ТЕ:

НА обзорной R- грамме от 02.12.03: инфильтративный туберкулёз слева в S1. От 02.09.04: очаговый туберкулёз слева в S1-2 Контакт с туберкулезными больными не установлен.

Рост 158 см. Масса тела 49,5 кг. Температура тела 36,6 ˚С.

Состояние ребенка удовлетворительное. Самочувствие удовлетворительное. Занимает активное положение в постели. Сознание ясное. Ребенок ориентирован в пространстве, во времени и в собственной личности. Легко вступает в контакт с окружающими. Настроение ровное, спокойное. Учится в школе хорошо, любит читать. Сон и аппетит не нарушены.

Физическое развитие: ребенок правильного телосложения, астеник.

Рост – 158 см. 2 коридор.

Вес – 49.5 кг. 2 коридор.

Физическое развитие ниже среднего, гармоничное.

Рост: 130+5(п-8)=130+5(17-8)=175 см.

Вес: 30 +.4( n-10)=30+4(17-10)=58кг

Физическое развитие низкое, гармоничное.

Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледные, чистые, тени под глазами. На левом плече рубец около 6 мм от БЦЖ. Кожа сухая. Температура обычная. Эластичность кожи хорошая. Отеков нет. Дермографизм белый, появляется через 2 секунды и сохраняется до 12 секунд, не разлитой.

Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры обычные. Волосы длинные, структура их не нарушена, имеют здоровый блеск, одинаковую длину, не выпадают. Ногти гладкие, структура их не нарушена.

Подкожный жировой слой: развит недостаточно, распределен равномерно, симметрично на одинаковых участках тела. Толщина подкожно – жировой складки:

Тургор мягких тканей хороший.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы около 0,5 см с обеих сторон, эластичные, безболезненные, умеренно подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Миндалины розовые, чистые, не выступают из-за небных дужек.

Костно-мышечная система: положение ребенка активное, походка правильная. Тип телосложения — астенический.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Проблемы туберкулёза и болезней лёгких

Голова округлой формы. Череп симметричный, соотношение мозгового и лицевого отделов 2:1. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины расположены симметрично.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Межреберные промежутки одинаковы в симметричных участках. При пальпации грудная клетка безболезненна.

Осанка правильная, искривлений позвоночника нет. Треугольники талии симметричные. Плечи, ключицы, нижние углы лопаток находятся на одном уровне.

Верхние и нижние конечности имеют правильную форму. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, равномерно, симметрично на обеих половинах туловища. Тонус и сила мышц достаточные.

Результаты специального осмотра.

Осмотр: нос неизмененный. Носовое дыхание свободное. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная. Голос звучный. Грудная клетка в форме усеченного конуса, астеническая, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены. Ребра расположены косо, межреберные промежутки не расширены. Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 17/мин. Дыхание глубокое ритмичное.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, умеренной резистентности. Кожные складки на симметричных участках грудной клетки одинаковой толщины. Голосовое дрожание нормальное.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определен ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 1 см выше ключицы, сзади – на уровне 7го шейного позвонка. Поля Кренига по 3 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких:

линии правого левого

Средняя подмышечная 8 ребро 9 ребро

Лопаточная 9 ребро 10 ребро

Паравертебральная на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

линии справа слева

Средняя подмышечная 4 см 4 см

Лопаточная 3 см 3 см

Симптомы полей Филатова, «чаши Философова», Аркавина, Кораньи отрицательные.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками легких одинаковая.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр: область сердца не изменена. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации в области сердца и эпигастральной области, в яремной ямке нет. Верхушечный толчок визуально определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии.

Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева по средней ключичной линии, достаточной силы, умеренной резистентности, не высокий, не разлитой, площадь 1 см 2 .

Пульс симметричный, одинаковый на обеих руках, равномерный, скорый, достаточного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Капиллярный пульс не определяется.

Границы относительной тупости:

Правая правый край грудины

Верхняя 3 ребро

Левая 1.5 см кнутри от срединно-ключичная линия

Границы абсолютной тупости:

Правая левый край грудины

Верхняя 4 ребро

Левая 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Сосудистый пучок 3 см. Абрис сердца нормальный.

Аускультация: тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 110/70 мм рт ст.

Осмотр: язык обложен беловатым налетом, слизистые полости рта, десен, миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовые, влажные. Миндалины не увеличены.

Густая и жидкая пища по пищеводу проходит свободно.

Живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Кожные покровы в области живота чистые, бледные, следов хирургического вмешательства нет, подкожные вены не расширены. Видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в правой подреберной области. Симптомы мышечной защиты и симптом Щеткина-Блюмберга отрицательные. Новообразования и грыжы не выявлены. Расхождения мышц передней брюшной стенки не обнаружено.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в виде эластичного цилиндра, диаметром около 2 см, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Слепая кишка цилиндрической форма, диаметром около 2 см, мягко-эластичная, поверхность ее ровная, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Восходящая ободочная кишка в виде тяжа диаметром около 1 см, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно смещаемая, не урчит.

Нисходящая ободочная кишка в виде тяжа около 1 см в диаметре, эластичная, мягкая, поверхность ровная, безболезненная, ограниченно подвижная, урчащая.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягко-эластичного цилиндра диаметром около 2 см, гладкая, безболезненная, умеренно подвижная.

Большая кривизна желудка перкуторно определяется на 3 см выше пупка, не пальпируется.

Поджелудочная железа по методу Грота не пальпируется. Болезненность в точках Мейо-Робсона, Дежардена и в зоне Шоффара нет. Симптомы Мейо-Робсона, Менделя и Мюсси (слева) отрицательные.

Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, край острый, мягко-эластичный, ровный, безболезненный. Перкуторные размеры печени по Курлову:

Срединно-ключичная линия 9 см

Срединная линия 8 см

Косой размер 6 см

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом флюктуации не выявляется. Болезненность в зонах Штернберга не выявлена.

Селезенка не пальпируется. Прекуторные размеры: длинник 6 см, поперечник 4 см.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии во фланках определен тимпанический звук, одинаковый перкуторный звук в симметричных участках живота.

Полную версию истории болезни по фтизиатрии вы можете скачать здесь

Источник: http://www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-ftiziatrii-ochagovyj-tuberkulyoz-verxnej-doli-levogo-lyogkogo-v-faze-infiltracii-i-a-gruppa-mbt-vpervye-vyyavlen.html

История болезни — туберкулёз лёгких

Зав. Кафедрой профессор Мишин Ю.А.

Преподаватель – профессор Евстафьев Ю.А.

Куратор – студент 5 курса

Возраст 47 лет (22/XII/53.

Место жительства г. Москва.

Профессия: Мясник. В данный момент не работает. На пенсии с 2001 года.

Дата госпитализации: 19/VI/2001 года.

На кашель с отделением мокроты в количестве 1-2 плевков, слизистого характера чаще сутра после подъёма из кровати. Чувство «разбитости», быструю утомляемость.

Заболел в апреле 2001 года. Появились жалобы на сухой кашель, слабость, ознобы, потливость, особенно по ночам, температуру не измерял, употреблял большое количество спиртных напитков, в конце мая 2001 года появились слуховые и зрительные галлюцинации, перенёс алкогольный делирий. Родственниками направлен в ПНД. Лечение в ПНД с 01/VI/2001. (Кодирован в центре «Целитель» методом эмоционально-стрессовой терапии). В ПНД проведено рентгенологическое обследование органов грудной клетки, выявлены изменения на рентгенограмме, направлен в противотуберкулёзный диспансер №12 с диагнозом диссеминированный туберкулёз лёгких.

Родился в г.Москва 1-м ребенком в семье. На момент рождения ребёнка родители здоровы. Жилищные условия на момент рождения ребёнка – удовлетворительные, питание удовлетворительное. В развитии не отставал от сверстников. В школу пошёл с 8 лет, рос и развивался по возрасту.

Жилищные условия хорошие, проживает один в двухкомнатной квартире. Питание нерегулярное 2-3-х разовое.

Курит с 36 лет по 10-15 сигарет в день. Алкоголь в данный момент не употребляет (со слов), наркотики не принимает (со слов).

В детстве перенёс детские инфекции (подробностей не помнит). В возрасте с 20 до 26 лет перенёс несколько сотрясений мозга (играл в футбол в команде).

В 1994 году перенёс 2-х стороннее воспаление лёгких, лечился около 2-х месяцев в ГКБ №11.

Контакты . Контакт в детстве с больным дедом.

Травмы и операции. В детском возрасте перенес офтальмологическую операцию. Перенёс операцию по поводу удаления мениска левого коленного сустава. В 21 год перенёс множественный перелом костей левой голени.

Семейный анамнез. Бабушка по материнской линии болела сахарным диабетом. Эндокринные заболевания, болезни крови, венерические заболевания, у себя и ближайших родственников отрицает.

Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Вакцинация – по возрасту.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы на момент осмотра телесной окраски чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи снижена. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Видимые слизистые розовые влажные. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Щитовидная железа не пальпируется. Тургор тканей сохранен. Оволосение по мужскому типу.

Осанка правильная, походка без особенностей. Мышцы безболезненные, несколько гипотрофичны, симметричны, тонус мышц снижен. Суставы: лучезапястные, плечевые, тазобедренные, коленные, голеностопные обычной конфигурации, симметричные, кожные покровы над суставами телесного цвета, температура кожных покровов над суставами не изменена, движения в суставах в полном объеме, безболезненные.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Имеется ощущение сухости в носу. Охриплость голоса. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхательных движений 21 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Что помогает от туберкулёза лёгких

Грудная клетка пониженной эластичности, безболезненная. Голосовое дрожание усилено справа над областью верхушки правого лёгкого. Межреберные промежутки безболезненные. Голосовое дрожание умеренно усилено над верхней и средней долями правого лёгкого.

Нижние границы правого легкого:

по l. Parasternalis- верхний край 6-го ребра

по l. Medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

по l. Axillaris anterior- 7 ребро

по l. Axillaris media- 8 ребро

по l. Axillaris posterior- 9 ребро

по l. Scapuiaris- 10 ребро

по l. Paravertebralis- на уровне остистого отростка XI –го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. Parasternalis- ——-

по l. Medioclavicularis- ——-

по l. Axillaris anterior- 7 ребро

по l. Axillaris media- 7 ребро

по l. Axillaris posterior- 9 ребро

по l. Scapuiaris- 10 ребро

по l. Paravertebralis- на уровне остистого отростка XI –го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Верхушки лёгких выстоят:

Справа – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Слева – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края

на выдохе 1,5 см

Над симметричными участками легочной ткани определяется некоторое притупление легочного звука. В области нижней доли левого лёгкого по средней подмышечной линии определяется звук с сильным коробочным оттенком.

Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание на всём протяжении лёгочных полей. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) в покое и после покашливания не выслушиваются.

Пульсация в области основания сердца, верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по lin. Medioclaviculares, средней высоты, умеренной силы нерезистентный.

Сердечный толчок не определяется. Пульсация над лёгочным стволом и аортой не пальпируется.

Пульс симметричный, частотой 65 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжённый. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые артерии не извитые, с эластичными стенками.

Границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.

Тоны сердца ритмичные, пониженной звучности; ЧСС 65 в минуту.

Раздвоения тонов, добавочных тонов не выслушивается. Шумов не выслушивается.

Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные, слизистая глотки гиперемирована. Зубы в неудовлетворительном состоянии. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный, симметричный

Глубокая: поперечно-ободочную, сигмовидную, слепую кишку, желудок пропальпировать не удалось. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит из-под края реберной дуги на 2 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Симптом Щёткина-Блюмберга – отрицательный. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.

Границы печени по Курлову: Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 14 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 9 см.

При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника, ритмичный, средней громкости.

Больной ориентирован во времени и месте нахождения. Настроение спокойное. Неврологической симптоматики не отмечается.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом поколачивания в поясничной области с обеих сторон отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
  1. Общий анализ мочи.
  2. Общий анализ крови.
  3. Кровь на RW, ВИЧ.
  4. Биохимический анализ крови (Общий белок, белковые фракции, Аланин Аминотрансфераза(АЛТ), Аспартат Аминотрансфераза(АСТ), креатинин, холестерин, мочевина, глюкоза, Билирубин общий).
  5. Посев мокроты на БК.
  6. R-грамма грудной клетки.
  7. ЭКГ.
  8. Исследование ФВД.
  9. Фибробронхоскопия.
  10. Консультация ЛОР-врача.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛОР-врача (от 3/ VII /2001 года).

Жалобы отсутствуют. У больного охриплость голоса в течении длительного времени. Объективно:слизистая глотки, гортани гиперемирована, миндалины не увеличены. При ларингоскопии голосовые связки гиперемированы с усилением капиллярного рисунка. В области гортани – ограничение подвижности голосовых связок.

Нос- без особенностей.

Диагноз: Хр. Неспецифический фаринголарингит. Признаков туберкулёзного поражения гортани нет.

Рекомендовано ингаляции с диоксидином №10.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛОР-ВРАЧА (от 16/ XI /2001)

Жалобы отсутствуют. У больного охриплость голоса в течении длительного времени. Объективно: слизистая глотки, гортани гиперемирована, миндалины отечны, гиперемированы. При ларингоскопии голосовые связки гиперемированы с усилением капиллярного рисунка. В области гортани – ограничение подвижности голосовых связок.

Источник: http://mirznanii.com/a/155341/istoriya-bolezni-tuberkulyez-lyegkikh

Очаговый туберкулёз верхней доли левого лёгкого в фазе инфильтрации, I А группа, МБТ «-»

Ф.И.О. Шлеменкова Альбина Николаевна

Дата рождения: 20. 12. 1986 г.

Место жительства: Смоленск, ул. Соколовского д. 12 ком. 209

Место учебы: лицей Nо 6

Дата поступления в клинику: 07.06.04 г.

Дата курации: 9.09.04.

Мать: Шлеменкова Марина Николаевна, 35 лет

Место работы: официантка.

Отец: Шлеменков Александр Ильич, 44 года

Место работы: охранник

Клинический диагноз: очаговый туберкулёз верхней доли левого лёгкого в фазе инфильтрации, I А группа, МБТ «-»,впервые выявлен 12.05.03

Жалобы больного при поступлении.

Боли в области проекции легких, на редкий периодический кашель.

Жалобы на момент курации

На редкие покашливания.

Заболевание было выявлено в 2003 году, когда отмечалась гиперергическая туберкулиновая чувствительность (18 мм). На учете у фтизиатра по 1А группе с мая 2003 года. С 12.12.03 по 23.01.04 находилась на лечении в детском противотуберкулезном диспансере по I группе. С 07.06.04

Находится на стационарм лечении.

Родилась от 1-й беременности, 1-х родов весом 3000гр. Беременность протекала без осложнений. Роды в срок, физиологические, ребенок закричал сразу. Вскармливалась молоком матери до 10 месяцев. Привита БЦЖ на 6 день в роддоме. Ребенок выписан из роддома на 7-е сутки с чистой кожей и сухой пупочной ранкой.

Держать голову начала на 2м месяце, сидеть с 6 месяцев, ходить с 10 месяцев. Говорить начала в 12 месяцев. Прорезывание зубов происходило в срок, согласно возрасту.

Посещала детский сад с 3-х лет, школу с 7-ми лет. Учится на «4», «5». В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставала.

Диетический анамнез: в настоящее время питание полноценное в количественном и качественном отношениях. Питание 3-х разовое. Аппетит нормальный.

Семейный анамнез: мать, 35 лет, работает официанткой в кафе. Отец 44 года, работает охранником на стадионе. У матери была 1 беременность, закончившаяся нормальными родами. В настоящее время в семье 3 человека. Родители здоровы.

Материально-бытовые условия: семья состоит из 3-х человек. Проживают в общежитии. Девочка имеет отдельную кровать и место для занятий. Одеждой, игрушками, книгами обеспечена. Имеет отдельные предметы личной гигиены.

Профилактические прививки: АКДС, БЦЖ, противокоревая, против паротита и полиомиелита проведены согласно календарю.

Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, бронхит, ангина, 1-2 раза в год ОРВИ, хронических заболеваний нет.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты, домашнюю пыль, пыльцу растений, на лекарственные препараты,

шерсть животных, бытовую химию не отмечается.

Санитарно-эпидемиологический анамнез: проживает в местности, благоприятной в эпидемиологическом отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не находилась. В течение последних двух месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Привита БЦЖ на 6 день в роддоме, рубец 6 мм.

Пробы Манту с 2 ТЕ:

НА обзорной R- грамме от 02.12.03: инфильтративный туберкулёз слева в S1. От 02.09.04: очаговый туберкулёз слева в S1-2 Контакт с туберкулезными больными не установлен.

Рост 158 см. Масса тела 49,5 кг. Температура тела 36,6 ˚С.

Состояние ребенка удовлетворительное. Самочувствие удовлетворительное. Занимает активное положение в постели. Сознание ясное. Ребенок ориентирован в пространстве, во времени и в собственной личности. Легко вступает в контакт с окружающими. Настроение ровное, спокойное. Учится в школе хорошо, любит читать. Сон и аппетит не нарушены.

Физическое развитие: ребенок правильного телосложения, астеник.

Рост – 158 см. 2 коридор.

Вес – 49.5 кг. 2 коридор.

Физическое развитие ниже среднего, гармоничное.

Рост: 130+5(п-8)=130+5(17-8)=175 см.

Вес: 30 +.4( n-10)=30+4(17-10)=58кг

Физическое развитие низкое, гармоничное.

Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледные, чистые, тени под глазами. На левом плече рубец около 6 мм от БЦЖ. Кожа сухая. Температура обычная. Эластичность кожи хорошая. Отеков нет. Дермографизм белый, появляется через 2 секунды и сохраняется до 12 секунд, не разлитой.

Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры обычные. Волосы длинные, структура их не нарушена, имеют здоровый блеск, одинаковую длину, не выпадают. Ногти гладкие, структура их не нарушена.

Подкожный жировой слой: развит недостаточно, распределен равномерно, симметрично на одинаковых участках тела. Толщина подкожно – жировой складки:

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Как лечить туберкулез легких видео

Тургор мягких тканей хороший.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы около 0,5 см с обеих сторон, эластичные, безболезненные, умеренно подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Миндалины розовые, чистые, не выступают из-за небных дужек.

Костно-мышечная система: положение ребенка активное, походка правильная. Тип телосложения — астенический.

Голова округлой формы. Череп симметричный, соотношение мозгового и лицевого отделов 2:1. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины расположены симметрично.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Межреберные промежутки одинаковы в симметричных участках. При пальпации грудная клетка безболезненна.

Осанка правильная, искривлений позвоночника нет. Треугольники талии симметричные. Плечи, ключицы, нижние углы лопаток находятся на одном уровне.

Верхние и нижние конечности имеют правильную форму. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, равномерно, симметрично на обеих половинах туловища. Тонус и сила мышц достаточные.

Результаты специального осмотра.

Осмотр: нос неизмененный. Носовое дыхание свободное. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная. Голос звучный. Грудная клетка в форме усеченного конуса, астеническая, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены. Ребра расположены косо, межреберные промежутки не расширены. Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 17/мин. Дыхание глубокое ритмичное.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, умеренной резистентности. Кожные складки на симметричных участках грудной клетки одинаковой толщины. Голосовое дрожание нормальное.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определен ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 1 см выше ключицы, сзади – на уровне 7го шейного позвонка. Поля Кренига по 3 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких:

линии правого левого

Средняя подмышечная 8 ребро 9 ребро

Лопаточная 9 ребро 10 ребро

Паравертебральная на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

линии справа слева

Средняя подмышечная 4 см 4 см

Лопаточная 3 см 3 см

Симптомы полей Филатова, «чаши Философова», Аркавина, Кораньи отрицательные.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками легких одинаковая.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр: область сердца не изменена. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации в области сердца и эпигастральной области, в яремной ямке нет. Верхушечный толчок визуально определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии.

Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева по средней ключичной линии, достаточной силы, умеренной резистентности, не высокий, не разлитой, площадь 1 см 2 .

Пульс симметричный, одинаковый на обеих руках, равномерный, скорый, достаточного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Капиллярный пульс не определяется.

Границы относительной тупости:

Правая правый край грудины

Верхняя 3 ребро

Левая 1.5 см кнутри от срединно-ключичная линия

Границы абсолютной тупости:

Правая левый край грудины

Верхняя 4 ребро

Левая 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Сосудистый пучок 3 см. Абрис сердца нормальный.

Аускультация: тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 110/70 мм рт ст.

Осмотр: язык обложен беловатым налетом, слизистые полости рта, десен, миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовые, влажные. Миндалины не увеличены.

Густая и жидкая пища по пищеводу проходит свободно.

Живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Кожные покровы в области живота чистые, бледные, следов хирургического вмешательства нет, подкожные вены не расширены. Видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в правой подреберной области. Симптомы мышечной защиты и симптом Щеткина-Блюмберга отрицательные. Новообразования и грыжы не выявлены. Расхождения мышц передней брюшной стенки не обнаружено.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в виде эластичного цилиндра, диаметром около 2 см, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Слепая кишка цилиндрической форма, диаметром около 2 см, мягко-эластичная, поверхность ее ровная, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Восходящая ободочная кишка в виде тяжа диаметром около 1 см, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно смещаемая, не урчит.

Нисходящая ободочная кишка в виде тяжа около 1 см в диаметре, эластичная, мягкая, поверхность ровная, безболезненная, ограниченно подвижная, урчащая.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягко-эластичного цилиндра диаметром около 2 см, гладкая, безболезненная, умеренно подвижная.

Большая кривизна желудка перкуторно определяется на 3 см выше пупка, не пальпируется.

Поджелудочная железа по методу Грота не пальпируется. Болезненность в точках Мейо-Робсона, Дежардена и в зоне Шоффара нет. Симптомы Мейо-Робсона, Менделя и Мюсси (слева) отрицательные.

Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, край острый, мягко-эластичный, ровный, безболезненный. Перкуторные размеры печени по Курлову:

Срединно-ключичная линия 9 см

Срединная линия 8 см

Косой размер 6 см

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом флюктуации не выявляется. Болезненность в зонах Штернберга не выявлена.

Селезенка не пальпируется. Прекуторные размеры: длинник 6 см, поперечник 4 см.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии во фланках определен тимпанический звук, одинаковый перкуторный звук в симметричных участках живота.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани ее обычные. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого не выявляется.

Пациент общителен, эмоционально лабильный. Зрачки обычные, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Биохимический анализ крови.
  4. Анализ кала на я/глист.
  5. Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag
  6. R-графия грудной клетки.
  7. Анализ мочи и мокроты на МБТ.
  8. Туберкулиновые пробы

Дополнительные методы исследования.

Эритроциты 4,2*10 12 /л

Гемоглобин 125 г/л

Цветной показатель 0,9

Лейкоциты 7,0*10 9 /л

Биохимический анализ крови 07.09.04:

Общий белок 63 65-85 г/л

Билирубин общий 14.6 9-21 ммоль/л

прямой отр. 0-0 ммоль/л

глюкоза 3.6 3.3-5.5 ммоль/л

Лейкоциты 1-2 в п/з.

плоские в неб. кол-ве

Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag: отрицательный

Анализ кала на я/глист и энтеробиоз: отрицательный.

В анализе мокроты и мочи от 02.09.04. МБТ не найдены.

Туберкулиновые пробы: проба Манту с 2ТЕ

Р. Пирке 08.06.04 2-1-1-0

Обогащённый лёгочный рисунок с обеих сторон. В прикорневых оделах слева в S1 нежный неоднородный фокусный инфильтрат с дорожкой к корню.

Заключение: инфильтративный туберкулёз слева в S1.

Избыточный лёгочный рисунок с обеих сторон, местами деформирован в виде сетчатости. Слева за первым ребром на фоне сгущённого лёгочного рисунка очажки уплотнения.

Заключение: очаговый туберкулёз слева в S1-2

09.09.04. Состояние больной удовлетворительное. Температура тела 36,6 0 С. Жалобы на периодическое покашливание.

Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Над легкими ясный легочный звук. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме.

10.09.04. Состояние и самочувствие удовлетворительное. Температура тела 36,7 0 С. Жалобы на редкий кашель.

Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. Зев без признаков воспаления. Со стороны дыхательной, сердечно – сосудистой и мочевыделительной систем без изменений. Живот мягкий, б/б. Стул и мочеиспускание в норме.

11.09.04. Больная жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Температура тела 36,6 0 С.АД120/80. ЧДД 18 в мин

Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. Со стороны сердечно – сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Очаговый туберкулёз в верхней доле левого лёгкого в фазе инфильтрации МБТ «-», I А группа, впервые выявлен 12.05.03.

Поставлен на основании: 1. Анамнеза: в мае 2003 г. при постановке пробы Манту с 2 ТЕ отмечалась гиперергическая туберкулиновая чувствительность (18 мм).

Обогащённый лёгочный рисунок с обеих сторон. В прикорневых оделах слева в S1 нежный неоднородный фокусный инфильтрат с дорожкой к корню.

Заключение: инфильтративный туберкулёз слева в S1.

Избыточный лёгочный рисунок с обеих сторон, местами деформирован в виде сетчатости. Слева за первым ребром на фоне сгущённого лёгочного рисунка очажки уплотнения.

Заключение: очаговый туберкулёз слева в S1-2

Источник: http://istorii-bolezni.ru/ochagovyj-tuberkulyoz-verhnej-doli-levogo-lyogkogo-v-faze-infiltratsii-i-a-gruppa-mbt/

Ссылка на основную публикацию