Изменение в легких при туберкулезе

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Туберкулез легких

Туберкулез — хроническое инфекционное гранулематозное заболевание. По дан­ным ВОЗ, около трети всего населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулеза и ежегодно туберкулез легких становится причиной смерти около трех миллионов человек.

Для снижения заболеваемости туберкулезом легких усилия врачей должны быть направ­лены на лечение активного туберкулеза легких и на тщательное выявление контактов и передачи инфекции. Кроме того, необходимо обеспечить контроль за соблюдением и завершением процесса лечения. Очевидно, что такой контроль не является уни­версальным требованием. Он особенно необходим в группах лиц с высоким риском несоблюдения режима лечения, например при злоупотреблении алкоголем.

Причина туберкулеза

Туберкулез легких вызывают бактерии группы близкородственных видов М. tuberculosis, в которую входят М. tuberculosis, М bovis. М. africanum и М. microti. Основной воз­будитель туберкулеза легких у человека — М. tuberculosis. Выявлено множество факторов риска развития туберкулеза. К ним относят:

  • контакт с выделителем бактерий (особенно в подростковом, детском или стар­ческом возрасте);
  • принадлежность к неевропеоидной расе (особенно высок риск для населения Африки и Индии);
  • эмиграцию из стран с высокой распространенностью туберкулеза менее чем пять лет назад;
  • недостаточное питание;
  • алкоголизм;
  • социальную дезадаптацию;
  • иммуносупрессию, в частности, у ВИЧ-инфицированных и у лиц, получаю­щих иммуносупрессивную терапию [глюкокортикоиды, иммуносупрессанты и ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, например, инфликсимаб];
  • заболевания, приводящие к нарушению клеточного иммунитета, например лимфома или лейкемия;
  • некоторые другие сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроничес­кая почечная недостаточность, состояние после гастроэктомии);
  • трансплантацию органов;
  • онкопатологию;
  • силикоз;
  • старые туберкулезные изменения на рентгенограмме.

Симптомы туберкулеза легких

Признаки этого заболевания зависят от формы туберкулеза – первичный или вторичный. Эти два этапа можно также рассматривать как фазы болезни.

Под первичным туберкулезом легких подразумевают впервые развившийся инфекци­онный процесс у детей или взрослых, не имеющих специфического иммунитета. В большинстве случаев (>90% пациентов) первичный туберкулез протекает асимптомно. На рентгенограмме органов грудной клетки чаще всего отмечают уплотне­ние (инфильтрацию) в средней или нижней доле (очаги Гона), хотя может быть поражена любая доля. Обычно при этом наблюдают поражение лимфоузлов в корне легкого на той же стороне. Сочетание инфильтрации в легком и лимфаденопатии называют первичным туберкулезным комплексом. При лимфогенном и гематогенном контакте с микобактериями происходит формирование клеточного иммунитета, на что уходит от 3 недель до 2 месяцев. Выздоровление происходит в течение 6 месяцев, зачастую при этом формируются участки кальциноза и фиброза в легком или петрификат на месте пораженного лимфоузла. Вероятность активизации туберку­лезного процесса в течение жизни составляет около 10% (примерно 5% в течение первых двух лет и 5% — на протяжении всей остальной жизни).

Осложнения первичного туберкулеза легких

К осложнениям первичного туберкулеза относят:

  • узловатую эритему;
  • фликтенулезный кератоконъюнктивит;
  • прогрессирующие поражения легких;
  • туберкулому (небольшую изолированную округлую тень или тень с минималь­ным объемом инфильтрированной прилегающей ткани), свидетельствующую как об активном, так и о неактивном туберкулезном процессе; если процесс активный, то при микроскопических исследованиях могут быть обнаружены грануляции с очагом казеозного распада в центре, а иногда и небольшое коли­чество микобактерий; если процесс неактивный, в зоне поражения отмечают гиалиноз (эти образования можно спутать с раком легкого);
  • ателектаз из-за обструкции бронха увеличенным лимфоузлом;
  • плевральный или перикардиальный выпот;
  • милиарный туберкулез;
  • менингит;
  • бронхолит.

Вторичный туберкулез легких развивается в результате прогрессирования первичного туберкулеза, при эндогенной реактивации латентного первичного или вторичного туберкулезного очага или, наконец, при повторном экзогенном инфицировании. Внелегочные формы значительно чаще встречаются у ВИЧ-позитивных пациентов. Наиболее часто внелегочный туберкулез локализуется в лимфатических узлах, плевре и костно-суставном аппарате.

В большинстве случаев пациенты со вторичным туберкулезом легких обращаются за медицинской помощью через несколько недель или даже месяцев после того, как почувствуют первые признаки недомогания. Они жалуются на кашель, иногда с мокротой или даже с кровохарканьем. Кроме кашля, обычно присутствуют такие симптомы, как лихорадка, потливость по ночам, снижение массы тела и общая сла­бость. При вовлечении в патологический процесс плевры возможно возникнове­ние плеврита и появление одышки. При поражении медиастинальных лимфоузлов клиническая картина будет представлена лишь лихорадкой, похуданием, ночными потами и общей слабостью.

Диагностика

Активный туберкулез легких

Рентгенография грудной клетки включена в обязательный диагностичес­кий минимум для больных с подозрением на туберкулез легких, плевры или ме­диастинальных лимфоузлов. У таких пациентов есть характерные изменения на рентгенограмме. Активный туберкулезный процесс при инфильтративном туберкулезе легких обычно локализуется в верхних долях, с одной или с обеих сторон. Чаще всего поражены задний и вер­хушечные сегменты. При распространенном процессе изменения могут захваты­вать все доли. Процесс оценивают как активный, если есть уплотнение, очаговая инфильтрация и распад (образование полости – кавернозного туберкулеза легких). Хотя эти изменения позволяют клиницисту заподозрить туберкулез, они не специфичны и могут быть при других состояниях, например при пневмонии или саркоидозе.

Милиарный туберкулез легких, туберкулез средостения и туберкулез лимфоузлов

У пациентов с милиарным ( диссеминированным туберкулезом легких), туберкулезом плевры и лимфоузлов рентгенологическая картина может значительно отличаться от картины при типичных формах данного заболевания. Рентгенограмма пациента с милиарным туберку­лезом отражает недостаточность защитных систем организма перед туберкулезной инфекцией. Выраженные патологические диффузные милиарные изменения пред­ставляют собой небольшие очаги менее 5 мм в диаметре, рассыпанные по всем по­лям.

При туберкулезе плевры обычно присутствует односторонний плевральный выпот изолированного характера или в сочетании с изменениями в легких. У па­циентов с поражением медиастинальных лимфоузлов обычно отмечают только изолированную лимфаденопатию.

Неактивный туберкулез легких

Излечение (переход в закрытый туберкулез легких) происходит путем фиброзирования, рубцевания, каль­цификации. Такие изменения нередко обнаруживают при рентгенографии в верх­них долях легких. Часто в области пораженной доли обнаруживают бронхоэктазы. В легких может быть остаточная полость, в которой созданы условия для развития аспергиломмы. После успешного лечения туберкулезного плеврита обычно сохра­няется утолщение плевры. У пациентов, перенесших туберкулез средостенных лим­фоузлов, на месте поражения обнаруживают кальцинаты.

Для безошибочной интерпретации выявленных изменений на рентгенограм­ме необходимо провести дальнейшие исследования. Важнейшие из них — микро­скопический и микробиологический анализ. В качестве дополнительных методов диагностики могут быть использованы рентгенограммы в динамике, анализ крови, кожные пробы с туберкулином.

При подозрении на легочный туберкулез следует провести троекратный забор ут­ренней мокроты и провести микроскопическое исследование. Мокроту помещают в питательную среду для последующего микробиологического анализа. Если паци­ент не выделяет мокроту, ее отделение можно стимулировать с помощью ингаляций 3-5% гипертонического солевого раствора. Альтернативным материалом для ис­следования может стать жидкость бронхоальвеолярного лаважа, полученного при бронхоскопии. Кроме того, с помощью трансбронхиальной пункционной биопсии легких можно получить материал и для микробиологического, и для гистологичес­кого исследований. При гистологическом исследовании обнаруживают гранулемы с очагами казеозного некроза: идентифицировать М. tuberculosis не всегда удается. Если ни один из этих методов получения мокроты не может быть применен, то при бегают к исследованию утреннего желудочного аспирата или (по согласованию с ла­бораторией) образцов кала с целью обнаружения микроскопически и культурально в них кислотоустойчивых бактерий (КУБ). Последние из указанных методик не ре­комендуют для широкого применения, кроме тех случаев, когда получение мокроты или промывных бронхиальных вод невозможно, а также при обследовании ребенка. В случае обследования ВИЧ-позитивного пациента целесообразно на исследование направить кровь, смешанную во флаконе со специальной питательной средой.

Для диагностики туберкулеза плевры исследуют аспират из плевральной полости и гистологически взятый при биопсии образец плевры. Такое исследование более информативно, чем только исследование аспирата из плевральной полости. Аспи­рат исследуют по следующим параметрам: кислотность, содержание белка, уровень глюкозы. При эмпиеме плевры туберкулезной этиологии (pH <7,2) уровень белка >30 r/л, а отношение уровня глюкозы в экссудате к уровню глюкозы в сыворот­ке крови составляет <0,5. Плевральную жидкость изучают микроскопически на наличие КУБ, проводят ее посев на питательные среды для микробиологического исследования и цитологический анализ с подсчетом клеточных элементов (предва­рительно экссудат смешивают с антикоагулянтами для предотвращения его свер­тывания из-за высокого уровня протеинов плазмы). Преобладание лимфоцитов обычно указывает на туберкулезную этиологию плеврита. Плевральный пунктат помещают в изотонический раствор натрия хлорида для проведения микроскопии и культурального исследования и в формалин — для выполнения гистологического исследования. В гистологических образцах ищут гранулемы с очагами казеозного некроза в центре, иногда там же обнаруживают КУБ. Нередко при туберкулезе плевры микобактерии высевают из мокроты даже при отсутствии на рентгенограм­мах изменений в легких. Этот дополнительный метод исследования не заменяет «золотого стандарта» диагностики туберкулезного плеврита — исследование плев­рального аспирата и биоптата микроскопически, культурально и гистологически.

При обследовании больных с подозрением на туберкулез средостенных лимфоузлов необходимо исключить другую патологию лимфатической системы, на­пример лимфому. Рекомендуют выполнить КТ грудной клетки. При отсутствии поражения легких пациенту можно выполнить медиастиноскопию с забором био­псии лимфоузлов для цитологического, культурального и гистологического иссле­дований с целью обнаружения гранулематозного воспаления с казеозным распадом и идентификации М. tuberculosis.

Микробиологические исследования при туберкулезе легких

Бактерии рода Mycobacterium отличаются кислотоустойчивостью, то есть оста­ются окрашенными даже после промывания препарата в кислоте или в спирте. На этом свойстве основаны методы окрашивания аурамин-фенолом и по Цилю-Нильсену. Положительный результат такого исследования подтверждает наличие микобактериальных организмов (КУБ), но не специфичен для М. tuberculosis. Получить результаты можно в течение суток.

Быстрого роста М. tuberculosis можно достигнуть, используя жидкие культу­ральные среды. Так можно быстро подтвердить наличие культуры, особенно если проводить автоматический контроль роста по выделению радиоактивного С02 или по другой, нерадиоактивной метке. Следует отметить, что жидкая культура более склонна к загрязнению, чем посев на плотном агаре. Наилучшего роста микобактерий можно достигнуть на твердой яичной среде Левенштейна-Йенсена. Эта среда содержит картофельный крахмал, гли­церин и яичный желток, что обеспечивает строительный материал для богатой ли­пидами клеточной стенки микобактерий.

Молекулярные исследования при туберкулезе

Амплификация нуклеиновых кислот (ПЦР) — чувствительный диагностический метод, который может быть применен при соответствующем оснащении лаборато­рии. Он более чувствителен, чем метод обычного окрашивания КУБ. С помощью ПЦР при туберкулезе легких можно точно и быстро идентифицировать вид микобактерий в данном образ­це мокроты. Разработаны специфические тесты для идентификации распростра­ненных микобактерий, включая М. tuberculosis. М. avium, М. kansasii, М. gordonae и М. malmoense. Чувствительность ПЦР-диагностики при туберкулезе легких весьма высока, но отрицатель­ный результат амплификации нуклеиновых кислот не может служить основанием для исключения туберкулеза, возможны и ложнопозитивные результаты, как при любом исследовании, основанном на ПЦР.

Быстрое определение вида возбудителя, особенно дифференцирование М. tu­berculosis от других видов микобактерий, важно для выбора стартового лечения, контроля над инфекционным процессом, особенно если клинические и рентгено­логические данные неоднозначны. Тем не менее из-за недостаточной чувствитель­ности и специфичности метода ПЦР-диагностикэ всегда должна сопровождаться микроскопическим и культуральным исследованием.

Анализ ДНК-клинического изолята микобактерий используют для молекуляр­ной видовой идентификации бактерий. Обычно применяемый для этого метод ос­нован на ПЦР-амплификации и анализе гена микобактериальных белков теплового шока Hsp 65. Молекулярная идентификация М. tuberculosis также позволяет проследить путь распространения инфекции при эпидемиологическом иссле­довании. В практике используют много методов идентификации М. tuberculosis, но все они основаны на распознавании повторяющихся нуклеотидных последователь­ностей в геноме бактерий.

Пробы на чувствительность к антибиотикам

Проводимое в лаборатории исследование чувствительности выделенного штам­ма М. tuberculosis к антибиотикам основано на сравнении интенсивности роста мик­роорганизмов при посеве их суспензии на среду с определенной концентрацией антибиотика и на среду без антибиотиков. Применение жидких сред и автоматизи­рованного контроля роста позволяют получить ответ уже через пять дней от момен­та выделения культуры.

Противомикобактериальные препараты обычно используют в комбинации друг с другом. В основном применяют антибиотики, эффективные к боль­шинству клинических штаммов микобактерий. Препараты первого ряда при туберкулезе включают изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид или другие препараты, эффек­тивные в данном регионе. Препараты второго ряда при туберкулезе легких применяют, если обнаруживают устойчивость микобактерий к препаратам первого ряда или если у пациента есть лекарственная непереносимость. К препаратам второго ряда относят стрептоми­цин, амикацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, этионамид, капреомицин, клофазамин, тиоацетазон и рифабутин.

Другие микобактерии имеющие сходные требования к условиям культивирова­ния (М. avium, М. intracellulare, М. kansasii, М. mabnoense). тестируют на устойчи­вость к антибиотикам, подобно М. tuberculosis. Однако препараты первого ряда для них отличаются, так как эти микроорганизмы обычно устойчивы к изониазиду, но высокочувствительны к кларитромицину и эритромицину.

Быстрорастущие микобактерии, к которым относят М. chelonae, М. fortuitum, М. marinum и М. abscessus, тестируют с помощью метода дисковой гель-фильтрации или модифицированного варианта этой методики, называемой «Е-test». Результат обычно получают уже на 3-4-й день. Эти микроорганизмы обычно чувствительны к широко используемым антибиотикам, например к ко-тримоксазолу и тетрацик­лину, но могут быстро приобретать резистентность к ним.

Кожные пробы с туберкулином

Внутрикожные аллергические пробы могут сушественно помочь в диагностике туберкулеза легких. Пациенты с активным туберкулезным процессом обычно имеют силь­но выраженную положительную реакцию при проведении проб (3 или 4 степень при пробе Гифа и >15 мм при пробе Манту). При далеко зашедшем, фульминантном (скоротечном) туберкулезе кожные пробы могут быть отрицательными. Наиболее часто используют пробу Гифа и пробу Манту. Методика их проведения заключается в том, что очищенный белковый дериват вводят внутрикожно. Инъекцию выпол­няют на сгибательной поверхности предплечья, на границе верхней и средней тре­тей. При пробе Гифа применяют мультиперфорирующий шприц (пневматический пистолет для инъекций) 100 ООО ЕД/мл, а при пробе Манту — одномиллилитровые шприцы с диаметром иглы 25 или 26G. В Великобритании обычно используют дозу 10 ЕД, в некоторых случаях — 5 ЕД. При подозрении на активный туберкулез стар­товой дозой рекомендуют выбрать 1 ЕД.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Операции при туберкулезе легких отзывы

Оценку пробы Гифа проводят через 3- 10 дней, а пробы Манту — через 48-72 ч. При оценке пробы Манту измеряют поперечный размер инфильтрации Градация результа­тов пробы Манту представлена так:

  • степень 0 — след от инъекции без инфиль­трации:
  • степень 1 — небольшая розовая инфильтрация до 3 мм в диаметре;
  • степень 2 — кольцевидная инфильтрация;
  • степень 3 — инфильтрация в середине образует па­пулу;
  • степень 4 — инфильтрация более 1 см с образованием пузырьков и язвочек.

Источник: http://surgeryzone.net/info/ftiziatriya/tuberkulez-legkix.html

Что такое метатуберкулезные изменения в легких и насколько это опасно

Метатуберкулезные изменения в легких что это такое? Данным вопросом задаются практически все пациенты, которым поставили такой диагноз. В международной медицине под термином подразумевают деструктивные изменения в легких, возникшие из-за перенесенного заболевания дыхательной системы. В 80% случаев развитие болезни провоцируется туберкулезом, но также может быть вызвано пневмонией и осложненным плевритом. Подобная патология не несет угрозу жизни человека, но требует регулярного обследования в клинике.

Что представляют собой метатуберкулезные изменения в легких

Врачи утверждают, что туберкулез тяжело переносится пациентами, и вне зависимости от формы эта болезнь в первую очередь негативно отражается именно на состоянии легких. Практически у всех пациентов после туберкулеза развивается пневмофиброз — патология, при которой в легких начинают разрастаться соединительные ткани. Данный недуг возникает из-за воспалительного процесса, нарушает структуру легочных тканей, также негативно сказывается на их функционировании.

Пневмофиброз чаще возникает у мужчин, медики классифицируют болезнь на 2 группы:

  • локальный. Основная характеристика этой формы — поражение конкретного участка легких. Если очаг будет небольшим, фиброз практически не скажется на функционировании дыхательной системы;
  • диффузный. Патологический процесс затрагивает практически все легкое, вследствие чего происходит снижение газообмена. В большинстве случаев приводит к тому, что размер самого легкого уменьшается.

Специалисты также различают эту патологию в зависимости от того, как быстро она развивается. У некоторых пациентов болезнь прогрессирует медленно, но постоянно (прогрессирующая форма). У других же болезнь может развиться до определенной стадии и после остановиться (непрогрессивная форма), такое чаще всего происходит с пациентами, кардинально пересмотревшими образ жизни и отказавшимися от вредных привычек.

Метатуберкулезные изменения в легких могут быть вызваны не только туберкулезом, но и другими заболеваниями: микоз, лучевая болезнь, запущенная форма воспаления легких, сифилис. Патологические изменения в легких нередко происходят и после получения серьезных травм, повлекших за собой механическое повреждение легкого.

Виды метатуберкулезных изменений

Данный термин объединяет в себе сразу несколько патологий дыхательной системы, возникающих после туберкулеза и характеризующихся фиброзными и деструктивными изменениями в легочных тканях.

  1. Пневмосклероз. Патологическое разрастание соединительной ткани в легких. Чаще всего пациентам диагностируется локальная форма, при которой болезнь поражает определенный участок тканей и не переходит дальше.
  2. Рубцовые стенозы. При этом недуге начинают разрушать внутригрудные лимфатические узлы. Стеноз опасен тем, что зачастую приводит к развитию воспалительного процесса и скоплению гноя. Единственный метод лечения — хирургическое вмешательство.
  3. Цирроз легких. Изменение размера легких с формированием неоднородной структуры.
  4. Кальцинаты. Отложение в легочных тканях солей с большим содержанием кальция. Сами по себе новообразования не являются опасными, но могут ослабить защитные силы легких, вследствие чего увеличивается риск развития бронхолегочных инфекций.
  5. Бронхоэктазы. Патологическое расширение легких, вызванное деструктивным поражением тканей.

Выявить эти нарушения можно только во время рентгена, так как в большинстве случаев они не беспокоят больного.

Симптоматика

Как показывает практика, распознать болезнь самостоятельно очень сложно, поскольку на начальных этапах она практически не дает о себе знать. Обычно пациенты узнают о недуге при сторонних обследованиях, например, во время флюорографии.

Но если фиброз будет запущен, возникнут такие признаки:

  • появление кашля;
  • одышка;
  • изменения оттенка эпидермиса из-за недостаточного поступления кислорода. Кожа становится голубоватой;
  • выделение гноя;
  • периодические боли в области грудной клетки;
  • синдром хронической усталости;
  • быстрая потеря веса;
  • деформирование пальцев.

Чтобы поставить точный диагноз и назначить оптимальное лечение, пациенту нужно сделать рентгенографию — это самый верный способ выявления патологические изменений в легочных тканях.

Сущность изменений

Метатуберкулезные изменения в легких — что это? В МКБ (международная классификация болезней) под данным термином подразумевают патологические изменения, чаще всего имеется в виду пневмофиброз и кальцинаты. Отличительной особенностью недуга является то, что, в отличие от туберкулеза, он не несет вред окружающим и им нельзя заразиться.

Врачи утверждают, что важнейшую роль играет не столько само лечение, сколько профилактика и соблюдение предосторожности.

Метатуберкулезные изменения в легких при правильном подходе не являются опасными, если пациент будет следить за свои здоровьем, риск развития осложнений будет сведен к минимуму.

Группы риска

Самая распространенная причина попадания в организм микобактерий, провоцирующих развитие туберкулеза и дальнейшие метатуберкулезные изменения — контакт с другим инфицированным. Важно помнить, что туберкулез передается воздушно-капельным путем, и, если у человека слабый иммунитет, организм, несомненно, не сможет побороть инфекцию.

В группу риска также попадают:

  1. Граждане, ведущие неправильный образ жизни, злоупотребляющие алкогольной продукцией и курением.
  2. Заключенные, которые пробыли в исправительных учреждениях более 3 лет.
  3. Работники диспансеров, контактирующие с инфицированными.
  4. Граждане с ослабленным иммунитетом.
  5. Диабетики.

Вероятность подхватить туберкулез также повышена у людей, страдающих от хронических заболеваний.

Как осуществляется лечение патологии

На сегодняшний день до сих пор не разработано эффективной методики борьбы с метатуберкулезными изменениями в легких. Важно понимать, что после туберкулеза в легких в любом случае останется разросшаяся соединительная ткань, которая может спровоцировать воспалительный процесс и дальнейшее прогрессирование патологии. Единственным верным методом борьбы с недугом является регулярный контроль за состоянием легких. Пациенту нужно дважды в год проходить флюорографию и рентген, чтобы в случае прогрессирования медики могли вовремя выявить болезнь.

Если соблюдать эти несложные правила, метатуберкулезные изменения не выйдут из-под контроля и болезнь не начнет прогрессировать.

Источник: http://pulmonologi.ru/tuberkulez/metatuberkulezne-izmenenia-legkih.html

Приобретенный первичный туберкулез легких

Первая инфекция микобактериями туберкулеза известна как «первичный» туберкулез. При этой первой инфекции, помимо первичных поражений, вовлекаются в процесс дренирующие лимфатические узлы. Это сочетание поражений известно как «первичный комплекс». Все другие туберкулезные поражения рассматриваются как послепервичные и не сопровождаются, по крайней мере у европейцев, выраженным туберкулезом дренирующих лимфатических узлов.

Хотя первичный туберкулез раньше был сравнительно обычным в кишечнике и миндалинах в связи с заражением через молоко и мог иметь место в разных необычных местах [8], в подавляющем большинстве случаев путь инфекции аэрогенный и вследствие этого первичное поражение имеет место в легких.

Патологическая анатомия. Первичное поражение располагается субплеврально. У детей оно может быть в любом участке легких, хотя у подростков и молодых взрослых отмечается некоторое предпочтение верхних долей [6]. Могут быть множественные первичные поражения.

Когда микобактерия туберкулеза впервые попадает в альвеолу, здесь образуется серозный или серозно-фибринозный экссудат, содержащий нейтрофилы. Через короткое время нейтрофилы исчезают и замещаются макрофагами (эпителиоидными клетками), которые захватывают микобактерии туберкулеза. Внутриклеточные микобактерии туберкулеза могут постепенно исчезнуть, и поражение очищается. В другом случае микобактерии могут размножаться внутри макрофагов. Через 3—8 недель развивается повышенная чувствительность к туберкулопротеину, на что указывает ставшая положительной реакция на туберкулин. На этой стадии макрофаги лопаются и освобождают микобактерии туберкулеза. Поэтому у человека микобактерии реже находят внутри клеток.

В этом периоде можно найти различные соотношения классических патологических проявлений туберкулеза. Они состоят из гранулематозных поражений, содержащих эпителиоидные клетки, присходящие от макрофагов, гигантские клетки Лангганса с множественными ядрами, лимфоциты и разную степень фиброза. В результате повышенной чувствительности может развиться различная степень некроза в воспалительной ткани и ткани легкого. Особый сырообразный вид некроза при туберкулезе известен как казеоз, казеозная ткань впоследствии обызвествляется. Хотя кальций может начать отлагаться через несколько месяцев, его не всегда можно определить рентгенологически раньше чем через год. При дальнейшем прогрессировании поражения казеозная ткань в силу еще не выясненных факторов может начать разжижаться, образуя гнойное вещество. Это вещество может выводиться через дыхательные пути, в результате чего образуется полость распада. Образование каверны обычно считают одним из после-первичных проявлений.

Экспериментальное исследование с радиоактивной вакциной BCG показало [28], что менее чем через час после попадания микобактерий туберкулеза в легкое они переносятся через лимфатические пути в дренирующие узлы и часто в ток крови. Микобактерии, задержанные в дренирующих лимфатических узлах, вызывают патологические изменения, сходные с имеющими место в легких, оба поражения вместе образуют «первичный комплекс».

Увеличенные лимфатические узлы могут сдавливать соседние бронхи, затем туберкулезная грануляционная ткань, распространяясь, может вовлечь прилежащую стенку бронха, вызывая туберкулезный бронхит. Очень часто узел разъедает бронхиальную стенку и казеозное вещество выводится непосредственно из узла в просвет бронха. Давление туберкулезного лимфатического узла на прилегающий бронх может привести к коллапсу, экссудату или казеозной пневмонии в участке легкого вокруг данного бронха. Эти последствия иногда обозначают собирательно как «эпитуберкулез».

Судьба первичного комплекса. У подавляющего большинства первичный фокус полностью заживает с обызвествлением или без него. Тем не менее изучение первичных обызвествленных поражений посмертно показало, что в 20% из них можно выделить микобактерии [2]. В некоторых случаях поражения окружены стенкой, микобактерии прекращают быстрое размножение и заболевание становится как бы дремлющим. Однако последующее снижение защитных сил организма в пубертатном возрасте, при голодании, психологическом напряжении или под действием других факторов может разбудить дремлющую инфекцию в поражениях и вызвать активный послепервичный туберкулез легких.

В некоторых случаях первичные поражения в легких могут быть активно прогрессирующими с самого начала и переходить непосредственно в после-первичный туберкулез легких. Этому особенно подвержены подростки и молодые взрослые. В таких районах земного шара, как Индия и Африка, кавернозный туберкулез не необычен у маленьких детей, что редко бывает у детей европейского происхождения.

Наиболее опасный результат первичных туберкулезных поражений — развитие гематогенных форм. Они могут быть острого типа: милиарный туберкулез или туберкулезный менингит, что чаще бывает у новорожденных и маленьких детей, или более хронического типа с местными проявлениями в почках, костях, суставах и т. д.

Туберкулезный плевральный выпот у молодых людей появляется обычно через год после первичного поражения, бронхиальные осложнения — через 6—9 месяцев, милиарный туберкулез или туберкулезный менингит— через год, поражения костей и суставов — большей частью через 3 года, поражения почек и кожи — большей частью более чем через 5 лет [14].

Клинические проявления первичного туберкулеза легких. Рентгенологические изменения находили в период виража, т. е. вскоре после первичной инфекции, у 7—30% молодых взрослых, в большей степени среди находившихся в контакте с известными источниками инфекции [6, 7]. У детей рентгенологические изменения, вероятно, менее часты. На рентгенограммах взрослых легочный компонент обычно более ясен, а железистый компонент первичного комплекса можно не увидеть. Хотя у детей легочный компонент первичного комплекса может быть в любом участке легкого, у взрослых он гораздо чаще бывает в верхних зонах. При трудности обнаружения железистого комплекса рентгенологически и сходстве проявлений его с послепервичным туберкулезом легких, не так легко отличить первичный туберкулез подростков или взрослых от послепервичного туберкулеза, если не знать о недавнем вираже туберкулиновой реакции. Первичный туберкулез легких взрослых поэтому будет рассмотрен вместе с послепервичным. У детей железистый компонент комплекса значительно чаще выявляется рентгенологически, а легочный компонент может быть не распознан.

Симптомы. В подавляющем большинстве случаев первичная туберкулезная инфекция, вероятно, протекает бессимптомно, по крайней мере у подростков и молодых взрослых [13 и 6]. У части этих лиц может быть кратковременное повышение температуры в период виража, которое проходит как «инфлюэнца» или кратковременная лихорадка.

При тяжелой инфекции или пониженной сопротивляемости организма у ребенка может быть недомогание с понижением аппетита, раздражительностью и потерей в весе. Кашель сравнительно необычен, но иногда может быть пароксизмальным и ошибочно приниматься за коклюшный. Он обычно вызывается давлением лимфатического узла на бронхи с прорастанием грануляционной ткани в стенку бронха или без этого. Свистящее дыхание, иногда одностороннее, бывает иногда в результате того же процесса. Дети редко выделяют мокроту.

Физикальные признаки. В большинстве случаев нет явных, отклоняющихся от нормы физикальных признаков. При тяжелых или обширных поражениях может проявляться общая слабость. Ребенок может быть худым, бледным и раздражительным. Волосы теряют свой прежний блеск, кожа менее эластична. В грудной клетке не бывает явных физикальных признаков, но иногда может быть небольшая, крепитация над большим легочным компонентом первичного комплекса.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Сколько лет живут с туберкулезом легких

Более выраженные физикальные признаки могут быть при наличии «эпитуберкулеза» (см. ниже). Иногда давление лимфатических узлов на бронх может вызвать локализованные хрипы.

Диагноз. Клинические проявления первичного туберкулеза у детей многообразны и могут вызываться разными причинами. Следует всегда помнить о первичном туберкулезе при неопределенном заболевании. Такое предположение подкрепляется контактом в анамнезе с заразным больным туберкулезом в семье или где-либо еще. В период клинических или рентгенологических проявлений первичного туберкулеза туберкулиновая проба почти всегда дает положительные и обычно резко выраженные результаты на 5 или 10 ТЕ. Отрицательная реакция вызывает сомнения в диагнозе. Рентгенологические данные у детей часто трудно интерпретировать. При наличии явной периферической тени в легком и увеличенных лимфатических узлах на одной стороне корня возникает подозрение на туберкулезный первичный комплекс. Варианты бывают самые разные. Легочный компонент может быть от столь малого поражения, что его трудно выявить, до казеозной пневмонии. Железистый компонент часто не виден у подростков или взрослых, но может быть очень большим, особенно у маленьких детей. Тени на верхушке нижней доли могут симулировать увеличение лимфатических узлов корня, если не сделать боковую рентгенограмму. Могут быть увеличены паратрахеальные лимфатические узлы. Рентгенологически они могут быть проявлением «эпитуберкулеза» (см. ниже). Во многих случаях бывают неясно локализованные пневмонические тени в легком, неопределенного характера: то ли слабо выраженный пневмонический процесс вследствие, может быть, инфекции верхних дыхательных путей, то ли первичный туберкулез легких. В этом случае ребенка следует подвергнуть повторному рентгенологичному обследованию через 1—2 недели, поставив тем временем туберкулиновую пробу. При плохом самочувствии надо назначить перорально пенициллин. Спустя некоторое время пневмонические тени всегда меняются к лучшему, туберкулезные остаются обычно без изменений.

При серьезном подозрении на первичный туберкулез легких и положительной реакции на туберкулин необходимо исследовать промывные воды желудка для бактериологического подтверждения. Посев часто занимает б недель, поэтому может помочь бактериоскопия. Очень важно провести исследование промывных вод желудка при подозрении на возможность заражения ребенка лекарственно устойчивыми микобактериями туберкулеза или при серьезных сомнениях в диагнозе. Если диагноз ясен и об источнике инфекции известно, что микобактерии его чувствительны к препаратам, промывание желудка может только причинить неприятности ребенку.

Лечение. Есть некоторые противоречия в отношении того, следует ли применять химиотерапию ребенку, единственным проявлением туберкулеза у которого служит положительная реакция на туберкулин. Этот вопрос обсуждался выше. У каждого больного с рентгенологически определяемыми изменениями вероятность осложнений диссеминированным туберкулезом в молодой возрастной группе или прогрессирующим туберкулезом легких, после пубертатного периода настолько высока [115], что химиотерапия обязательна во всех случаях.

Химиотерапия. В первую очередь важно, если это возможно, узнать о лекарственной чувствительности микобактерий ребенка. Если ребенок из известного семейного контакта, это относительно просто, но в ряде случаев источник инфекции остается неизвестным. Приобретенная лекарственная устойчивость менее вероятна в результате лечения первичного туберкулеза, но такую возможность исключить нельзя. У детей желательно, если это возможно, избегать регулярных инъекций. При слабых клинических и рентгенологических проявлениях заболевания нет оснований предполагать, что ребенок инфицирован лекарственноустойчивыми штаммами, оправдано начинать лечение ПАСК и изониазидом. Натриевую соль ПАСК можно назначать в суточной дозе 300 мг/кг, изониазид — в суточной дозе 3 мг/кг, оба препарата применяются не более чем в два приема. Часто удобно применять таблетки, содержащие оба препарата (натриевый аминосалицилат изониазида, таблетки ВРС) и растворять их в молоке, лимонаде или джеме.

Если имеет место устойчивость микобактерий источника инфекции к одному из препаратов или поражения тяжелы, разумно начинать лечение всеми тремя стандартными препаратами, добавляя стрептомицин к изониазиду и ПАСК в суточной дозе 30 мг/кг и вводя его внутримышечно в один прием. При ослаблении основных клинических проявлений, особенно если культура из промывных вод желудка полностью чувствительна ко всем трем препаратам, химиотерапию можно продолжать только ПАСК и изониазидом. В некоторых странах первичный туберкулез лечат только изониазидом, но степень риска развития устойчивости неопределенна, и разумнее применять комбинированную химиотерапию. Конечно, собственный наш опыт комбинированной терапии более удовлетворителен, чем результаты применения только изониазида в исследовании Службы здравоохранения США [15], но могут быть и другие различия между группами, которыми объясняются их менее удовлетворительные результаты. Хотя комбинированная химиотерапия рекомендуется в развитых странах, риск развития устойчивости при монотерапии довольно мал, что, может быть, оправдывает применение ее при малых первичных поражениях в развивающихся странах.

Химиотерапию следует продолжать в течение минимум одного года. Во многих случаях этого достаточно. Если действие медленно или поражения обширны, разумно продолжать лечение до 18 месяцев, а иногда и больше.

Место лечения. Желательно, если это только возможно, не разлучать ребенка с матерью. Поэтому гораздо лучше лечить его на дому. Иногда матери трудно убедить ребенка принимать химиопрепараты регулярно. В этом случае полезно госпитализировать его на 1—2 недели, чтобы приучить принимать препараты. Если мать является источником инфекции и больна сама, мать и ребенок должны быть госпитализированы вместе.

Постельный режим. При плохом самочувствии ребенка и лихорадке его следует держать в кровати до снижения температуры и клинического улучшения. Как только состояние его явно улучшится, ему можно позволить встать. Ребенка, который не чувствует себя больным, никогда не надо укладывать в кровать. Если химиотерапия эффективна, постельный режим для излечения заболевания не является необходимостью.

Действие химиотерапии. В период первичного туберкулеза у ребенка, вероятно, имеет место значительный казеоз в лимфатических узлах и химиотерапия обычно не оказывает явного действия, лимфатические узлы уменьшаются медленно в течение нескольких месяцев. Если легочный компонент в виде нежной, неясной тени и она локализована, действие может быть более быстрым. Конечно, вряд ли может быть прогрессирование заболевания в легком в период применения химиотерапии, хотя на «эпитуберкулез», который в основном «механического» происхождения, действие химиотерапии не распространяется и свежие участки левого могут вовлекаться в процесс. Основной целью химиотерапии является защита ребенка от туберкулезных осложнений первичных поражений.

Рецидивы. Если назначается правильная химиотерапия и продолжается 12—18 месяцев, дальнейшие рецидивы или осложнения туберкулеза обычно неизвестны.

Применение кортикостероидов. В общем на нас не производит впечатления применение кортикостероидов в лечении первичного комплекса. На железистый компонент они обычно не действуют, вероятно, потому, что уже возник казеоз. Другие авторы считают так же [11]. Nemir и сотр. [16] сообщили о значительных преимуществах лечения кортикостероидами в контролируемом исследовании, но не указали ясно, была ли разница между больными с сегментарными поражениями и без них. По аналогии с послепервичным туберкулезом легких большой легочный компонент, несомненно, рассосется быстрее, но пока ребенок остается больным, мало что можно этим достигнуть.

Кортикостероиды, вероятно, применимы при лечении бронхиальных осложнений.

Источник: http://www.medical-enc.ru/organy-dyhaniya/priobretennyi-pervichnyi-tuberkulez-legkih.shtml

Туберкулез легких: симптомы, формы, диагностика

Туберкулез особо опасен своей скрытностью. Общаясь с человеком, можно длительно не подозревать, что он является носителем или даже выделителем микобактерий, которые способны привести человека за короткий период времени к инвалидизации или даже гибели (см. как передается туберкулез). Болезнь не различает ни социального статуса, ни возрастные группы или расовую принадлежность. Она вполне демократична и беспристрастна.

Варианты поражений

Как известно, заболевание поражает в основном людей, вынужденных проживать скучено и не соблюдать нормы гигиены, в первую очередь, лишенных возможности дышать чистым воздухом. Поэтому неудивительно, что самые распространенные формы туберкулеза – это легочные поражения.

Типично развитие ТБЦ в области верхних дыхательных путей, становящихся самыми частыми воротами для проникновения инфекции (рото- и носоглотки, гортани, бронхов, трахеи.

  • первичный комплекс
  • плеврит
  • очаговая форма
  • инфильтративная форма
  • милиарная форма
  • диссеминированная формы
  • казеозная пневмония
  • кавернозная форма
  • фиброзно-кавернозная форма
  • цирротическая форма
  • туберкулома.

Вовлекаются в воспаление и внутригрудные лимфоузлы.

Стадии туберкулеза предполагают первичный или вторичный ТБЦ. Вторичный процесс – результат внутреннего перезаражения, когда из первичного очага бактерии отсеиваются (через кровь, лимфу или бронхи) и вызывают другую форму болезни.

Также различают БК положительный процесс, когда во внешнюю среду происходит выделение микобактерий и БК-отрицательный, когда микобактерии вовне организма не попадают.

Нередко патология сочетается с профессиональными пылевыми болезнями легочной ткани (кониотуберкулез). Это характерно для тружеников камнеобрабатывающей, ткацкой, горнорудной промышленности.

ТБЦ помимо дыхательной системы повреждаются и прочие части организма:

  • кишечник
  • лимфоузлы брыжейки
  • листки брюшины
  • костную ткань
  • позвоночник и суставы
  • зрительный анализатор
  • мозговые оболочки
  • ЦНС
  • мочевыделительные органы (например, почки)
  • репродуктивную систему
  • кожу и подкожную клетчатку
  • лимфоузлы.

Хотя и не отрицается возможность самостоятельного внелегочного заболевания, обычно предполагается, что первичный очаг поражения так или иначе располагается в легком. Когда точно не обнаружен очаг, говорят о диагнозе туберкулезной интоксикации.

Типичные проявления

Практически любая форма легочного туберкулеза, за исключением деструктивных, приводящих к разрушению легочной ткани, не дает сколько-нибудь специфичной симптоматики. Симптомы туберкулеза легких имитируют многие легочные недуги. При малосимптомном течении туберкулеза больные обычно предъявляют мало жалоб и заболевание может быть выявлено либо при профилактическом флюорографическом обследовании, либо при обследовании по контакту с больным туберкулезом.

  • Как правило, больного начинает мучить сухой непродуктивный кашель или малопродуктивный влажный кашель.
  • У него появляется утомляемость, подъемы температуры в вечерние и ночные часы и потливость. Это ранние признаки туберкулеза легких.
  • Больной более бледен и вял, чем обычно.
  • Часть пациентов теряет в весе.
  • У многих снижается аппетит.
  • При вовлечении в процесс плевры появляются боли в боку и выраженная одышка.
  • При распаде тканей может появиться кровь в мокроте или развиться кровотечение.

Скорее вся клиническая картина наводит на мысли о вирусной инфекции или воспалении легкого (когда присоединяется одышка, колющие боли в грудной клетке при дыхании и кашле). Поэтому так важны скрининговые методы обследования, которые позволяют в короткие сроки выявить группы с риском развития туберкулезного процесса или его развернутой клиникой.

  • Наиболее частые жалобы на общее состояние — снижение аппетита, возбудимость, субфебрильная температура в течение 3-4 недель, затем непостоянная температура тела (к вечеру повышается).
  • Кашель — жалобы на кашель у детей бывает редко, а у подростков и взрослых — часто, кашель с малым количеством мокроты.
  • Боль в груди — возникает при туберкулезе бронхов или плеврите. При плевритах боль сильная в латеральной части груди, увеличивается при глубоком дыхании и кашле, больной дышит поверхностно. При активном туберкулезе боль усиливается при ходьбе, по ночам, при изменении температуры воздуха, при смене погоды.
  • Кровохарканье — в редких случаях кровь в мокроте, кровотечение у подростков и взрослых могут быть первыми проявлениями туберкулеза. Кровь может выделяться не только с приступом кашля, но и произвольно.
  • Потливость — у больных с клиническими формами обычно не ярко выражена, а при вторичных формах в фазе распада у подростков и взрослых потливость выражена ночью и под утро, пот имеет запах прелого сена.
  • Одышка — возникает у взрослых и подростков при вторичных формах легочного туберкулеза (казеозная пневмония, инфильтративный туберкулез, диссеминированный, фиброзно-кавернозный туберкулез). Одышка чаще появляется при физической нагрузке, но может быть и в покое.
  • У взрослых нередко жалобы объясняются бронхитом, пневмонией или ОРВИ.
  • У девушек — часто отмечается головная боль, нарушение менструального цикла, снижение аппетита приводит к заметной потере веса за 3-4 месяца болезни на 5-10 кг.

Туберкулез легких на ранней стадии

Туберкулезный процесс проявляет в человеческом организме определенное коварство. Момент заражения, как правило. проходит абсолютно бессимптомно в связи с тем, что микобактерия туберкулеза не выделяет ни экзо- ни эндотоксинов, которые бы могли обозначить момент ее попадания в организм хоть какой-нибудь интоксикацией. При этом клеточный иммунитет оказывается практически бессильным перед попаданием бактерии. Макрофаг, захватывая палочку Коха, не в состоянии ее разрушить, так как микобактерия блокирует его ферментативную систему и преспокойно живет внутри этой клетки, сдерживаемая ей, но не убитая.

Если иммунитет не состоятелен, происходит развитие клинической формы болезни, носящей название первичного туберкулезного комплекса. Чаще всего он развивается при внедрении большого количества микробов с высокой болезнетворностью (вирулентностью). Это типично для близких больных открытыми вариантами болезни, которые выделяют палочки Коха. Наиболее часто заболевают дети младшего возраста.

  • Первый его элемент – это очаг творожистого некроза под плеврой в легочной ткани, окруженный грануляционным валом. Он занимает от пары-тройки миллиметров до легочной доли.
  • Второй составляющей становится воспаленный лимфатический сосуд, тянущийся, как дорожка, от очага некроза к воротам легкого.
  • Лимфаденит (воспаление) внутригрудных лимфоузлов – третий компонент комплекса.

Клинические проявления наиболее выражены у детей моложе 4 лет. Возможно протекание болезни в виде острого, подострого процессов или стертых проявлений. На первое место среди симптомов выступают подъемы температуры (при остром течении до 39-40), потливость (особенно в ночное время), снижение аппетита, сухой кашель (реже влажный), одышка разной степени выраженности.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Можно ли курить при туберкулёзе лёгких

В целом первичный туберкулезный комплекс маскируется под неспецифическую пневмонию. Нередко, когда в подъезде (особенно с лифтом) появляется больной открытым туберкулезом (бацилловыделитель) рано или поздно некоторое число жителей подъезда переносит такую пневмонию, плохо реагирующую на стандартные пенициллины. Обращает внимание, что даже при высокой температуре самочувствие у человека остается вполне удовлетворительным.

Первичный тубкомплекс развивается более медленно (на протяжении нескольких недель) в случае подострого течения. Все симптомы как бы стерты: температура редко выше 38, интоксикация (слабость, вялость) выражена меньше. Характерны бледность, частый пульс, низкое давление.

При благоприятном развитии событий первичный комплекс течет без осложнений. На месте некроза и в лимфоузлах постепенно образуются кальцинаты. Осложниться же процесс может:

  • Инфильтративным или язвенным туберкулезом бронха. Пациента беспокоит кашель (сухой или со скудной мокротой), боль, связанная с дыханием или кашлем на стороне пораженного бронха. Если бронх забивается некротическими массами, то легкое или его часть спадаются и не дышат (состояние называется ателектазом). Будет нарастать частота дыханий, половина грудной клетки станет отставать в акте дыхания.
  • Вытеснением соединительной тканью легочной (пневмосклерозом) или формированием многочисленных кальцинатов.

Очаговый туберкулез легких

Примерно половина всех выявленных случаев легочных поражений оказывается очаговым вариантом. Это вторичная форма, которая может быть мелкоочаговой или фиброзно-очаговой. Очаг воспаления постепенно замещается соединительной тканью. При хроническом течении процесса фиброзные изменения преобладают. Очаги наиболее часто поражают одно легкое, располагаясь в его верхушке и нередко сливаясь между собой. При этом очаговый туберкулез практически не дает специфических проявлений помимо туберкулезной интоксикации и выявляется чаще всего при массовом флюорографическом обследовании населения.

Милиарный туберкулез

Форма получила свое название за счет того, что распространяющиеся с током крови из первичного очага микобактерии дают в разных органах (преимущественно легких) образование мелких бугорков размером с просяное зерно. Милиарный вариант может быть острым или хроническим. Острая инфекция течет с тяжелой интоксикацией и имеет волнообразное течение. Это, как правило, вторичное воспаление, хотя у взрослых способно развиться в случае недавнего заражения.

Инфильтративный ТБЦ

Это клиническая форма вторичного туберкулезного процесса, которая характеризуется наличием воспалительных изменений в области легких. Чаще всего эти изменения экссудативного характера с наличием деструкции легочной ткани и казеозным некрозом в середине. Инфильтрат может иметь округлую, облаковидную тень, занимать сегмент или долю легкого, располагаться в междолевых щелях.

  • Инфильтративный туберкулез составляет до 70% всех форм туберкулеза дыхательной системы. Он развивается при повторном заражении микобактерией пациента с уже имевшейся в организме инфекцией или это вторичная вспышка и прогрессирование очагового туберкулеза.
  • Размеры инфильтрата варьируют от 2 см до доли легкого.
  • В ходе лечения при благоприятном течении инфильтрат может рассосаться. При неблагоприятном на его месте формируется туберкулома или развивается казеозная пневмония.
  • 50% случаев инфильтративного туберкулеза начинаются остро с общей интоксикации. У половины же заболевших заболевание не дает ярких проявлений. Кровохарканья – нередкий спутник этой формы болезни.

На фоне терапии сначала исчезают кашель и кровохарканье, одышка и боли в груди, а затем уже снижается температура. Исчезают слабость и потливость. Если больной выделял палочки Коха, то на фоне терапии это прекращается в течение 3 месяцев.

Туберкулезная диссеминация

Диссеминированный туберкулез – это вторичный процесс, развивающийся при распространении микобактерий по организму по кровеносным или лимфатическим сосудам. Вторичным диссеминированная форма признается, если определяется спустя пять и более лет после обнаружения первичного туберкулезного очага. В некоторых случаях диссеминация может быть и осложнением первичного туберкулеза (10% впервые выявленного заболевания).

Так как основной путь распространения диссеминации – гематогенный, то классифицируют эту форму заболевания следующим образом:

  • Острый милиарный туберкулез представлен мелкими равными по размеру множественными очагами, напоминающими просо. Помимо легочных поражений для этого воспаления характерна генерализация (вовлечение в процесс многих органов).
  • Подострый гематогенный туберкулез представлен крупными равномерными очагами от 5 до 10 мм, которые все возникают почти в одно и то же время.
  • Хроническое течение имеет полиморфноочаговый вариант. Этот вид развивается из подострого гематогенного варианта, который не был своевременно диагностирован и пролечен.

Нередко источником диссеминации становятся незажившие после первичного процесса внутригрудные лимфатические узлы. Реже — очаги в костной ткани или мочеполовой системе. Провокацией для диссеминации становятся и нарушения в иммунной защите и вегетативной нервной системе.

Для клиники этой вариации заболевания характерна триада симптомов, имеющих некоторые особенности.

  • Интоксикация тем выраженнее, чем острее процесс. Максимума она достигает при милиарном варианте, при котором внезапно поднимается температура до 40, появляются озноб, одышка. Для подострого варианта характерна большая (порядка 10 кг) потеря массы тела.
  • Легочные проявления выражаются болями в боку небольшой интенсивности (за счет вовлечения в воспаление плевры), одышкой. Одышка постепенно, но неуклонно нарастает при хроническом течении, существенно увеличиваясь в моменты обострений. При этом нередко появляется бронхоспазм и синдром бронхиальной обструкции, имитирующий астму и мешающий полноценному выдоху.

Поражения других органов могут выступить на первый план, маскируя слабые интоксикацию и легочную симптоматику. Нередко больные обращаются лишь с жалобами на:

  • клинику ларингита (сиплый голос, боли в горле)
  • пиелонефрита (болезненность при мочеиспускании, боли в пояснице, примеси крови в моче)
  • расстройства менструального цикла или бесплодие, сальпингоофорит, сальпингит
  • боли в костях, скованность движений, неуверенную походку
  • ухудшение зрения.

Деструктивные варианты болезни

Снижение деструктивных форм заболевания (фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез) относилось к числу несомненных достижений советской медицины. К сожалению, с начала 90-х годов прошлого столетия эти формы вновь начали наступление. С тех пор “Жить стало лучше, жить стало веселее”, но так как не всем и не везде, то подвижек в области борьбы с легочной деструкцией не наблюдается.

  • Виновниками этого становятся и первичная резистентность к лекарственным препаратам палочки Коха, и недостаточная организация противотуберкулезной помощи в отдельных регионах, и не снижающихся потоках миграции.
  • Основная масса населения сегодня проживает в городах. Большинство производственных предприятий и транспорт так же сосредоточены рядом с местом постоянного проживания и работы среднестатистического человека. В таких условиях наш организм является практически фильтрующим элементом для всех вдыхаемых канцерогенов и вредных веществ из городского воздуха.
  • Следующим, но не менее значимым фактором, является низкое качество продуктов питания. Многие слышали про ГОСТы, существовавшие в СССР, и строгий контроль качества в пищевой промышленности советской эпохи. Как уже многие убедились на практике, красивые этикетки и названия ГОСТов на современных упаковках не гарантируют ничего, кроме очевидного желания нащупать спрос на свою продукцию.
  • Отдельной строкой стоит упомянуть высокую стрессовую нагрузку, которую испытывают не только водители и учителя.

Все перечисленные факторы даже по отдельности способны нанести серьёзный вред здоровью.

  • Низкий уровень иммунной защиты не позволяет больным активно сопротивляться деструктивным изменениям, и массированный распад тканей определяет высокую степень выделения такими больными микобактерий во внешний мир.
  • Деструктивный туберкулез фтизиатры относят к качественно другой форме болезни, которая развивается на фоне иммунодефицита. Нередко это развитие так стремительно, что успевает уложиться в промежуток между двумя флюорографическими обследованиями легких. Его правильнее расценивать не как запущенный туберкулез, а как его своеобразное течение, при котором легочная ткань разваливается с образованием полостей распада (каверн). Для этого процесса характерны боли в груди, одышка, кашель, кровохарканья и легочные кровотечения.
  • В прогностическом отношении, чем меньше число каверн и чем они мельче, тем благоприятнее исход и выше шансы пациента.

Казеозная пневмония

По клинике напоминает тяжелое воспаление легких с выраженной интоксикацией, болями в одной из половин грудной клетки, усиливающимися при дыхании и кашле, малопродуктивным или сухим кашлем, сильной одышкой, свидетельствующей о дыхательной недостаточности. Такой вид болезни – результат распространения бацилл с кровью из первичного очага (при этом казеозная пневмония вторична). Им может осложниться диссеминированный, инфильтративный или фиброзно-кавернозный вариант. Пневмония нередко осложняется кровотечением из легких или пневмотораксом.

Воспаление (первичное или вторичное) листков плевры, окружающей легкие может протекать с накоплением жидкости между ними (экссудативный плеврит). Такой вариант – это реализация аллергического компонента воспаления. Также возможно образование между листками плевры туберкулезных бугорков и развитие сухого плеврита. При этом больной впервые обращается с:

  • жалобами на одышку
  • колющие боли в половине грудной клетки
  • сухой кашель
  • слабость, утомляемость
  • подъемы температуры до 37. 5-38.

К осложнениям плеврита относят гнойное воспаление (эмпиему плевры), срастание листков плевры. Практически всегда после туберкулеза легких в форме плеврита остаются спайки между плевральными листками.

Методы диагностики туберкулеза

Диагностика делится на лабораторную и инструментальную. К первой относят исследования крови, мокроты, мочи, отделяемого полостей распада и тканевых образцов. Вторая включает рентгендиагностику и методы эндоскопии.

Лучевые способы

  • Скренинговым массовым методом инструментального обследования считается флюорография. При относительно небольшой рентгеновской нагрузке метод позволяет получить достаточно четкое представление о состоянии легких и внутригрудных лимфатических узлов. На сегодня метод актуален, как диагностика туберкулеза у взрослых. При этом исследование показано один раз в два года всем, за исключением групп высокого риска, которым исследование проводится ежегодно.
  • Может выполняться и рентгенография органов грудной полости в двух проекциях.
  • Компьютерная томография выполняется в сомнительных случаях для уточнения плотности образований и их расположения.

Хирургические методы

  • Эндоскопия бронхов позволяет осмотреть бронхиальное дерево и забрать материал для цитологии или биопсии.
  • Медиастиноскопия и торакоскопия – осмотр средостения или плевральной полости.

Лабораторная диагностика

  • Посев на БК – культурологический метод, позволяющий вырастить на питательных средах колонии микобактерий и определить их чувствительность к препаратам.
  • Микроскопия – цитологическое определение наличия палочек Коха после их закрепления и окрашивания.
  • ПЦР диагностика – обнаружение ДНК или ее фрагментов, принадлежащих микобактерии, в биологическом материале пациента Также молекулярно-генетические методы позволяют более четко установить чувствительность или устойчивость возбудителя к лекарственным средствам..

Кто подлежит обследованию на туберкулез

  • Пациенты, у которых при флюорографии обнаружены изменения, подозрительные на туберкулез.
  • Лица, обратившиеся с жалобами, характерными для туберкулеза.
  • Больным с хроническими легочными патологиями, обостряющимися не менее 2 раз в год, у которых последнее обострение не купируется на фоне лечения дольше 3 недель.
  • Пациентам со СПИДом, у которых есть хотя бы один из симптомов: кашель, потливость, повышение температуры, потеря массы тела.

Ранняя диагностика туберкулеза нередко улучшает прогнозы для пациента по выживаемости и выздоровлению.

План обследования

  • Трехкратное (с двухдневным перерывом) исследование мокроты на БК методом микроскопии. При положительном результате – консультация фтизиатра и госпитализация.
  • При отрицательном результате выполняется молекулярно-генетическое исследование мокроты.
  • Обзорная рентгенография органов грудной полости.
  • Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным.
  • Если диагноз не подтвержден и не отвергнут, выполняется спиральная компьютерная томография.

Диагностика туберкулеза у детей

Для педиатрической практики актуальна иммунодиагностика, как массовый метод раннего выявления туберкулеза. групп риска по его развитию (впервые инфицированных). Также с помощью этого метода отбираются дети для ревакцинации БЦЖ. В основе методики находится аллергическая реакция организма на введенный туберкулин Линниковой (ППД-Л). Другое его название – аллерген туберкулезный очищенный жидкий. Его активность считают в туберкулиновых единицах (ТЕ).

Детям, начиная с 12 месяцев и по семилетний возраст пробу Манту (внутрикожное введение 2ТЕ ППД-Л) проводят ежегодно. Для тех. кто не получил в первые месяцы жизни прививку БЦЖ проба ставится с 6 месяцев дважды в год.

Детям с 8 до 17 проводят ту же пробу с аллергеном рекомбинантным (белок CFP 10-ESAT6) в дозе 0,2 мкг.

Оценка результата проводится, спустя 72 часа.

Для детей до 7 лет, проба с ППД-Л

  • Папула (бугорок) без внешних изменений размерами от 5 до 21 мм считается вариантом нормы и свидетельствует о том, что у ребенка имеется иммунитет против туберкулеза.
  • Отсутствие реакции или папула меньше 5 мм – иммунитета нет, ребенок не встречался с микобактерией, и его БЦЖ несостоятельна (требуется ревакцинация).
  • Гиперемию или папулу в 2-4 мм расценивают, как сомнительную реакцию.
  • Папула больше 21 мм, папула с гнойниками, дорожкой красного лимфатического сосуда – гиперэргия, требующая консультации фтизиатра (назначается превентивное лечение туберкулеза легких).

Для детей с пробой на 10-ESAT6

  • Отрицательный результат- след укола, синяк до 3 мм, отсутствие папулы.
  • Сомнительный – покраснение без папулы.
  • Положительный – папула любых размеров.

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких

Отличие туберкулезного процесса в легких от других заболеваний дыхательной системы проводится с помощью рентегнодиагностики и лабораторных методов. позволяющих выявить микобактерии. Туберкулез приходится дифференцировать от:

  • бактериальных пневмоний
  • бронхолегочного рака
  • лимфогранулематоза
  • саркоидоза
  • гранулематоза Вегенера.
  • Каверны приходится различать с абсцессом или раковым распадом.
  • Диссиминации — с гемосидерозом, метастазами опухолей в легкие, амилоидозом, саркоидозом.
  • Поражения внутригрудных лимфоузлов – с лимфолейкозом, лимфогранулематозом.
  • Плеврит – от цирроза печени, сердечной недостаточности, раков.

Таким образом, все многообразие форм туберкулезного процесса скрывается за скудной симптоматикой и маскируется под множество других патологий. Поэтому целесообразно не пренебрегать скренинговыми методами обследования, так как несвоевременное обращение чревато неблагоприятным прогнозом для здоровья и жизни.

Источник: http://zdravotvet.ru/tuberkulez-legkix-simptomy-formy-diagnostika/

Ссылка на основную публикацию