Туберкулез s1 s2 правого легкого

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

История болезни

Инфильтративный туберкулез правого легкого, s1s2, бк (+), в фазе инфильтрации

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ДИАГНОЗ:инфильтративный туберкулез правого легкого, s1s2, бк (+), в фазе инфильтрации.

3. Дата поступления: 17.01.01

5. Диагноз направившего учреждения: Инфильтративный туберкулез с локализацией в S1,2правого легкого.

Здоровье семьи и контакт с туберкулезомю

Живет у сестры. В семье больных туберкулезом нет.

В 1968 г – контакт с больной матерью.

Развитие организма и перенесенные заболевания.

Родилась в семье служащих, второй ребенок в семье, образование среднее. В настоящее время работает кассиром. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, больная проживает в теплой благоустроенной квартире вместе с сестрой. Питается нерегулярно. Вредные привычки (курение и прием алкоголя) – отрицает. Спортом не занимается, на свежем воздухе бывает редко.

Из перенесенных ранее заболеваний отмечает: детские инфекции, ОРВИ. Вирусный гепатит, сифилис, ранее перенесенный туберкулез отрицает.

Семейно-половой анамнез: в настоящее время не замужем, менархе с 13 лет, беременностей, родов, абортов не было.

Мать больной страдала фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, сестра здорова. Из ближайших родственников туберкулезом никто не страдает

Аллергии к лекарственным средствам не отмечает. Гемотрансфузии ранее не проводились.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Больной себя считает с декабря 2000 года, когда заметила головную боль, боли в правой половине грудной клетки, затруднение носового дыхания, сухой кашель.

При текущем проф. осмотре 13.01.01 были выявлены изменения в легких, выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез с локализацией в S1,2правого легкого.

Больная была направлена в городской фтизиопульмонологический диспансер на лечение 17.01.01.

Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение астеническое, пониженного питания. Толщина кожной складки у реберной дуги составляет 0,8 см.

Индекс Брокка = масса тела (в кг) *100%

Индекс Брокка = 60: 69*100= 86%

Индекс Кетле=масса(кг)/рост(м) 2 Индекс Кетле = 60:2,68=21,3

Величина индекса Брокка снижена (86 %); величина индекса Кетле в пределах нормы (21). Данные величины индекса Брокка свидетельствуют об пониженном питании.

Осанка ровная. Температура тела на момент осмотра 37,7 0 С. Выражение лица обычное. Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной, мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими ткаными.

Кожные покровы бледного цвета, сухие, тургор снижен. Видимые слизистые: розового цвета. Ногти: розового цвета, ломкие. Волосистая часть головы: волосы сухие, ломкие, выпадают. Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна, однородной консистенции, без отеков и пастозности.

Лимфатические узлы: подмышечные, паховые, бедренные, подчелюстные справа и слева пальпируются как эластичные, 1см в диаметре безболезненные, не спаянные с кожей образования.

Мышцы конечностей, туловища несколько атрофичные. Тонус снижен на верхних и нижних конечностях (дряблость мышц при пальпации и избыточность объема пассивных движений в суставах конечностей). При пальпации мышцы безболезненные. Голос соответствует полу и возрасту. Форма костей скелета правильная, без утолщений и болезненности при пальпации. Суставы подвижные, безболезненные. Объем пассивных движений в суставах полный. При осмотре позвоночника в грудном отделе выявляется легкий сколиоз выпуклостью влево. Симптом нагрузки отрицательный.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Дыхание через нос свободное. Голос тихий. Форма грудной клетки астеническая. Над- и подключичные ямки сильно выражены. Межреберные промежутки до 1 см. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы выступают.

Грудная клетка: симметрична, поперечные размеры несколько преобладают над переднезадними.

Окружность грудной клетки:

на вдохе — 85 см

на выдохе — 81 см

Следовательно, экскурсия грудной клеткисоставляет 4 см.

Тип дыхания грудной, правая половина грудной клетки отстает при дыхании. ЧД — 20/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное.

При пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный слева, справа отмечается притупление в области, S1-2, тупой звук на проекции S4-5.

· верхняя граница легких слева справа

высота стояния верхушек спереди 2см 2 см

высота стояния верхушек сзади 2см 2 см

· нижняя граница легких

по окологрудинной линии — 5р

по среднеключичной линии — 5р

по передней подмышечной линии 7р 7р

по средней подмышечной линии 8р 8р

по задней подмышечной 9р 9р

по лопаточной линии 10р 10р

по околопозвоночной на уровне ост. отростка 11гр.позвонка

· дыхательная экскурсия нижнего края легких

по среднеключичной линии — 2см

по средней подмышечной линии 5см 4см

по лопаточной линии 3см 3см

· ширина полей кренига4см 4см

Слева дыхание везикулярное, справа в проекции S1-2выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S4-5, S1-2.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см 2 . Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено.

Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

· относительная тупость сердца

границы относительной тупости сердца верхняя— 3-е межреберье

левая- на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая— по правому краю грудины 4-е межреберье

· поперечник относительной тупости сердца(в см) 13см

· ширина сосудистого пучка (в см) 7см

· границы абсолютной тупости сердца

праваяпо левому краю грудины

леваяна 1 см кнутри от границы относительной тупости

верхняяпо четвертому межреберью

· ширина абсолютной тупости сердца 3.5 см

· конфигурация сердца нормальная

При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 55/мин, брадикардия. Тоны сердца глухие, не расщеплены, приглушены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. Симптом Сиротинина — Куковерова отрицательный.

На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

Артериальное давление на момент осмотра 90/60 мм рт ст на левой руке, 90/60мм рт ст на правой руке.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Полость рта влажная, слизистая розового цвета, блестящая. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Губы не изменены. Язык обложен белым налетом у корня. Миндалины не выступают за пределы небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос соответствует полу.

При осмотре живот мягкий, болезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 83 см. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.

При перкуссии определяется характерный тимпанит кишечника.

Перкуссия печени по Курлову:

по правой серединно-ключичной линии — 10см

по передней серединной линии — 9 см

по краю левой реберной дуги- 8 см

по левой средней подмышечной линии:

нижняя — 11р (ширина притупления 6 см)

края селезенки на уровне 10р:

задний — по лопаточной линии

передний — по передней подмышечной (длина притупления 8см);

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Блюмберга-Щеткина отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром до 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром до 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вниз и вверх. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего по позвоночнику в обе стороны от него. Шум плеска над желудком натощак методом перкуссии не выявляется. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.

При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровных контуров, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его проекции безболезненна. Симптомы: Кера -отрицательный, Образцова-Мерфи и Василенко — отрицательные, Грекова — Ортнера — отрицательный, Мюсси — отрицательный.

Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено.

Симптом поколачивания области почек отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области отмечается притупление перкуторного звука в связи с полным мочевым пузырем. Уровень дна мочевого пузыря на 6 см ниже пупка.

Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек ( верхних и нижних ) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется, как плотноэластическое образование в нижней части живота, на 6 см ниже пупка.

3. Анализ мокроты на БК (бактериоскопия);

4. Посев мокроты на БК, определение антибиотикочувствительности;

5. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки;

8. Кровь на RW, ВИЧ, HbS-Ag;

11. Консультация гинеколога;

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Эр 4,0 х 10 12 / л

Тромбоц. 190 х 10 9 /л

Лейкоформула: э/ф 1, с/я 58, п/я 1, лимф 38, мон 2

Время свертывания 4 мин

Эр 4,5 х 10 12 / л

Тромбоц. 200 х 10 9 /л

Лейкоформула: э/ф 1, с/я 69, п/я 1, лимф 23, мон 5

Время свертывания 4 мин

Гипохромная анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов

Б/х крови (17.01.01)

Мочевина 4,0 мМ/л

Остаточный азот 0,22 г/л

Холестерин 3,36 мМ/л

Блб (общ) 9,78 мМ/л

Лейкоц 1-0-0 в п/зр

Кровь на ВИЧ и HbS-Ag(17.01.01) (Антитела к вирусу ВИЧ и австралийский антиген не обнаружены) Реакция Вассермана (18.01.01) отр

Фибробронхоскопия (20.01.01)Лидокаин 2%-10,0. Вход в трахею свободен, трахея обычной формы, картина острая. Бронхи проходимы до субсегментов, строение обычное, слизистая розовая, мокроты нет. Закл: патологии не выявлено. Взяты промывные воды из Б1-2 справа.

Реакция Манту: 15.01.01 2 ТЕ – 17 мм.

ЭКГ(18.01.01) ЧСС80/мин, синусовый ритм

ФГС (20.01.01) Слизистая желудка розовая, покрыта слизью. Привратник свободный, проходим для эндоскопа. 12п кишка без особенностей.

Закл: без патологии.

УЗИ Органов брюшной полости (25.01.01)

Печень: не увеличена, умеренной эхогенности, звукопроводимость паренхимы не изменена. ОЖП не расширен. Желчный пузырь не изменен. Поджелудочная железа не увеличена, эхогенность не изменена. Почки: правая — 13,5 на 5,4 см, левая 14,3 на 5,8 см. Увеличены, контуры четкие, структура дифференцирована, несколько повышена эхогенность коркового слоя паренхимы. Селезенка: не увеличена. В брюшной полости свободной жидкости не обнаружено. В правой плевральной полости жидкость количеством до 400 мл.

РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ(23.01.01): на обзорной рентгенограмме легких от 23.01.01 справа в S1-2фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких.

ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА (25.01.01.) Жалоб нет, шейка чистая, матка в retroversio, плотная, ограничена в подвижности, безболезненная, придатки тяжистые. Закл: здорова.

БАКТЕРИОСКОПИЯ МОКРОТЫ ( 23.01; 26.01; 28.01; 2.03; 3.04) БК –

Микробиологический посев мокроты на БК(30.03.01): БК+

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНАВАНИЕ.

· жалоб(жалобы: на сухой кашель, возникающий преимущественно в ночное время, слабость, потерю аппетита, раздражительность, бессонницу ночью и сонливость днем);

· анамнеза заболевания (обнаружение при флюорографии инфильтративных изменений в легких); больна с декабря 2000 года, когда заметила головную боль, боли в правой половине грудной клетки, затруднение носового дыхания, сухой кашель.

· анамнеза жизни (контакт с больной туберкулезом матерью);

· объективного исследования (При пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах, при перкуссии справа отмечается притупление в области, S1-2, тупой звук на проекции S4-5, справа в проекции S1-2 выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S4-5, S1-2.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Сколько лет живут с туберкулезом легких

· данных лабораторных исследований: (ОАК: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, Б/Х гипопротеинемия; наличие в мокроте БК);

· данных инструментальных исследований (Рентгенография органов грудной клетки: справа в S1-2фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.

можно выставить следующий клинический диагноз:

ДИАГНОЗ: инфильтративный туберкулез правого легкого, s1s2, бк +, в фазе инфильтрации

Существует ряд заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать инфильтративный туберкулез — рак легкого, острая пневмония, мезотелиома плевры, экссудативный плеврит.

При раке легкого на рентгенограммах на первый план выступают признаки гиповентиляции или ателектаза сегмента или доли. Тень опухоли нередко имеет полициклические, тяжистые контуры, увеличены регионарные лимфатические узлы. Нередко присутствует распад опухоли, на томограммах определяются участки просветления, похожие на деструктивные процессы при туберкулезе. Иногда можно выявить тень опухолевого узла внутри просвета бронха или стеноз бронха. Исследование мокроты при раке легкого: отсутствие БК, наличие атипичных клеток, вид «малинового желе» при распаде опухоли. Также, нередко при злокачественных опухолях встречается плевральный выпот. Наличие плеврального выпота также характерно для мезотелиомы плевры, экссудативного плеврита. Невоспалительные плевральные выпоты встречаются при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, изолированную правостороннюю или левостороннюю недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы. Воспалительные плевральные выпоты — результат воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности. Лабораторные данные могут помочь в этиологии плеврального выпота. Большое количество крови в плевральном выпоте наиболее типично для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом легкого. Экссудат при туберкулезе или опухоли характеризует снижение соотношения концентрации глюкозы между плевральной жидкостью и плазмой, в противоположность обычно очень низким показателям соотношения при выпоте, обусловленным ревматоидным артритом. Диффузная злокачественная мезотелиома плевры встречается у больных разного возраста, преимущественно в возрасте 55 лет. У рабочих, имеющих контакт с асбестом, заболеваемость повышена, но обычно злокачественный процесс развивается через 20 лет и более после контакта. Симптомы: одышка, связанная с экссудативным плевритом, боли в грудной клетке в связи с прорастанием в межреберья. На обзорной рентгенограмме определяется наличие плеврального выпота, в котором после плевральной пункции и цитологического исследования можно обнаружить клетки мезотелиомы. Торакоскопия и биопсия опухоли определяет ее распространенность и морфологию. При пневмонии начало заболевания более острое, чем при туберкулезе, наблюдается повышение температуры тела до 39-40 0 , ознобы, головные боли, сухой кашель или выделения мокроты. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, более звучные, чем при туберкулезе. В ОАК более выраженный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, повышение острофазовых неспецифических показателей крови. Рентгенологически при пневмонии и при туберкулезе определяются очаги инфильтрации легочной ткани, но при применении обычных антибактериальных средств широкого спектра действия пневмония проходит, а туберкулезные очаги остаются без динамики. Также, при инфильтративном туберкулезе выявляются следы раннее перенесенного специфического процесса в виде склероза, очагов Гона, петрификатов и кальцинатов в корнях легких. При пневмониях отрицательна или слабоположительная проба Манту.

Режим № 3, стол № 11.

1. Противотуберкулезная терапия: Rp.: Tab. Isoniazidi 0,3 N 100 DS. По 1 таб 2 раза в день Rp. Tab. Ethambutoli 0,4 N 100 DS. По 1 таб 4 раза в день Rp.: Tab. Rifadini 0,45 N 100 DS. По 1 таб 1 раз в день Rp.: Kanamicini sulfatis 1.0 DtdN. 20 in amp. S. Развести в 4 мл 5% раствора новокаина в/м 1 раз в день

2. Витаминотерапия: Rp.:Sol. Thiamini bromidi 3%-1ml DtdN 20 in amp S. По 1 мл в/м через день Rp.:Sol. Pyridoxini Hydrochloridi 5%-1ml DtdN 20 in amp S. По 1 мл в/м через день Rp.:Tab Acidi ascorbinici 0,05 N 100 DS. По 1 таб 3 раза в день

3. Антиоксидантная терапия: Rp.:Caps Tocopheroli acetetis 0,1 N30 DS. По 1 капсуле 3 раза в день Rp.:Sol. Natrii thiosulfatis 30%-5ml DtdN 20 in amp S. По 5 мл в/в

4. Общеукрепляющая терапия (улучшение обменных процессов и трофики тканей): Rp.:Tab Methyliuracili 0,5 N 100 DS. По 1 таб 3 раза в день

Rp.:Sol. Aloe 1ml DtdN 20 in amp S. По 1 мл в/м

5. Патогенетическая терапия: Плацентарный альбумин 20% р-р 3 мл вводится внутримышечно 2 раза в неделю.(противовоспалительное, десенсибилизирующее, бронхолитическое действие).

6. Дальнейшее лечение — стационарное до 6 мес; санаторно-курортное: курорты Аксаково или Шафраново в течении 2-3 мес, рекомендуется кумысотерапия; диспансерное лечение в течении 4 мес.

7. С целью предупреждения обострений туберкулезного процесса после основного курса лечения проведение в осенне-летний период двухмесячных профилактических курсов лечения в течение 2-3 лет.

В отношении жизни прогноз благоприятный в связи с относительно доброкачественным течением туберкулеза и молодым возрастом больной. Для здоровья: благоприятный , т.к наблюдается положительная динамика заболевания и хорошая переносимость терапии, но необходимо учитывать, что при прерывании терапии возможен рецидив заболевания. В отношении труда: восстановление трудоспособности через 8-10 месяцев.

Диагноз: инфильтративный туберкулез легких, s1s2, бк +, в фазе инфильтрации. Поступила 17.01.01

Жалобы при поступлении: на сухой кашель, возникающий преимущественно в ночное время, но иногда и в дневное время, умеренной интенсивности, усиливающийся в положении лежа; слабость, потерю аппетита, раздражительность, бессонницу ночью и сонливость днем.

Больной себя считает с декабря 2000 года, когда заметила головную боль, боли в правой половине грудной клетки, затруднение носового дыхания, сухой кашель.

При текущем проф. осмотре 13.01.01 были выявлены изменения в легких, выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез с локализацией в S1,2правого легкого.

Больная была направлена в городской фтизиопульмонологический диспансер на лечение 17.01.01.

Основные патологические данные по органам: при пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах, при перкуссии справа отмечается притупление в области, S1-2, тупой звук на проекции S4-5, справа в проекции S1-2 выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S4-5, S1-2.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: данных лабораторных исследований: (ОАК: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, Б/Х гипопротеинемия; наличие в мокроте БК); данных инструментальных исследований (на обзорной рентгенограмме легких от 23.01.01 справа в S1-2фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.)

Был выставлен диагноз: инфильтративный туберкулез правого легкого, s1s2, бк +, в фазе инфильтрации. Назначено соответствующее лечение.

У больной отмечается хорошая переносимость всех противотуберкулезных препаратов, положительная динамика заболевания.

Дальнейшее лечение — стационарное до 6 мес; санаторно-курортное: курорты Аксаково или Шафраново в течении 2-3 мес, рекомендуется кумысотерапия; диспансерное лечение в течении 4 мес.С целью предупреждения обострений туберкулезного процесса после основного курса лечения проведение в осенне-летний период двухмесячных профилактических курсов лечения в течение 2-3 лет.

1. Васильев Н. А. Туберкулез, Москва 1990 г

2. Лечение внутренних болезней, справочник под ред. Матвейкова В. П. Минск 1997.

3. Ломако М. Н., Судник С.И., Соболь С. А. Руководство по фтизиатрии, Минск 1991г

4. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией В. Х. Василенко, А. Л. Гребнева М.: Медицина 1983 год;

5. Руководство “диагностика и лечение внутренних болезней” под редакцией академика Комарова Ф. И. Медицина 1996 год (издание второе, дополненное) том 2;

6. Султанов В. К. Исследование объективного статуса больного Санкт-Петербург 1996 год.

7. Яхонтова. О. И., Рутгайзер Я. М., Валенкевич Л. Н.. Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов Петрозаводск 1995 год;

Источник: http://studentmedic.ru/history.php?view=215

Инфильтративный туберкулез S1-S2 правого легкого

Фамилия, имя, отчество:________________

Профессия: не работает, инвалид 2 группы

Место жительства: Колышлейский район, с. Крубец.

Дата поступления: 15 января 2008 года

Дата курации: 16.02.2008 по 25.02.2008 г.

Больной предъявлял жалобы на слабость, ухудшение аппетита, повышение температуры тела, периодическое покашливание. Данные симптомы больной связывал с простудным заболеванием.

История настоящего заболевания

Больной считает себя больным с 10 января, когда после переохлаждения ухудшилось его общее состояние, температура тела повысилась до 38 0 С и держалась 2 дня. В это время он проходил лечение на дневном стационаре Колышлейской ЦРБ по поводу сердечной недостаточности. Врач направил на прохождение флюорографии. По данным исследования поставили диагноз пневмония и направили на консультацию в противотуберкулезный диспансер, куда больной поступил 15 января 2008 года.

Последний раз проходил рентгенологическое обследование в октябре 2007 г, патологии легких на снимках не выявлено.

История жизни больного

Краткие биографические данные.

Родился в Пензенской области, Колышлейском районе в 1949 году в семье рабочих. С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. Образование средне специальное.

В армии не служил, т. к. у больного глухота на лево ухо. В местах лишения свободы не бывал.

На данный момент состоит в браке, имеет двоих взрослых детей. Проживает в частном доме. Жилищные условия и гигиенический режим удовлетворительные.

Вредные привычки: пациент курит с 19 лет по 20 сигарет в день, алкоголем злоупотребляет.

Перенесенные заболевания: в детстве болел ОРВИ. В детстве во время игры проткнул барабанную перепонку левого уха. С того времени ухо не слышит, а при простудных заболеваниях из левой ушной раковины отделяемое слизисто-гнойного характера. В 80-х годах попал в автомобильную аварию, во время которой получил закрытый перелом ребер, перелом голеностопного сустава справа, черепно-мозговую травму. Отмечает отморожение пальцев левой руки, ножевое ранение живота с повреждением печени несколько лет назад. Операции по удалению липомы левой лопатки. В 2005 году у пациента выявлен рак пищевода. В 2007 году пациенту проводился курс лучевой терапии и химиотерапии. При нахождении в онкологическом диспансере потерял 11кг массы тела. Состоит на диспансерном учете в онкологическом диспансере.

Эпидемиологический анамнез. В контакте с больными туберкулезом не был. Анализы на вирусный гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекция отрицательны. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощенная.

Инвалидность II группы с 2005 года в связи с раком пищевода.

Настоящее состояние

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное.

Телосложение: нормостенический тип. Рост 168 см., масса тела 55кг, ИМТ=19,5 – дефицит массы тела. Плечи опущены, походка медленная.

Температура тела не повышена (36,5 0 С). Выражение лица спокойное.

Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски, цианоз слизистой оболочки губ, влажность умеренная. Кожа не эластичная, тургор снижен. Имеется послеоперационный рубец в лобной области слева 5см безболезненный, рубец после срединной лапаротомии в мезогастрии 10 см безболезненный, рубцы на правом голеностопном суставе безболезненные, рубец на левой лопатке после удаления липомы беловатого цвета, 3 см безболезненный. Герпетические высыпания на теле справа. Оволосение по мужскому типу.

Подкожная клетчатка развита слабо, толщина кожной складки у реберной дуги по парастернальной линии составляет 1 см, у пупка – 1 см. Отеки отсутствуют. Подкожная жировая клетчатка при пальпации безболезненна. Лимфатические узлы не пальпируются.

Слизистая зева розовой окраски, не отечна, без налета. Миндалины не изменены.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен. При пальпации мышцы безболезненны.

Деформация и флексионная контрактура дистальных фаланг пальцев левой руки, деформация ногтей после отморожения.

Другие суставы не изменены, не отечны, безболезненны при пальпации, гиперемии и повышения местной температуры над суставами нет. Движения в суставах безболезненны, свободны, активные и пассивные движения в полном объеме, одинаковы с обеих сторон.

Система органов дыхания

Осмотр. Форма носа, шеи, гортани не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемого и кровотечения из носа нет. Умеренная громкость голоса.

Грудная клетка нормостеническая. Дополнительная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Частота дыхательных движений 18 раз в минуту. Дыхательные движения с обеих сторон грудной клетки равномерны и симметричны. Тип дыхания смешанный. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо.

Грудная клетка симметрична на вдохе и выдохе.

Искривления позвоночника не выявлено. Экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе одинакова и составляет 3 см.

Пальпация. Эластичность грудной клетки сохранена. Грудная клетка при пальпации ребер и межреберных промежутков, боковых отделов грудной клетки, над-, меж- и подлопаточных областей чувствительна. Болезненности остистых отростков и паравертебральных областей также не отмечается. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии легких ясный легочный перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек – на 4 см. выше ключицы, ширина верхушечных полей по Кренигу спереди – 6 см., сзади остистого отростка VII шейного позвонка на 1 см.

Нижняя граница легких: справа слева

по окологрудинной линии 6 ребро не определяется

по среднеключичной линии 6ребро не определяется

по передней подмышечной линии 7ребро 7 ребро

по средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро

по задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро

по лопаточной линии 10 ребро 10 ребро

по околопозвоночной линии 11 позвонок 11 позвонок

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Кашель при туберкулезе легких симптомы

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

по среднеключичной линии 7ребро не определяется

по задней подмышечной линии 10 ребро 10 ребро

по лопаточной линии 11 ребро 11 ребро

Активная подвижность нижнего края легких — 8 см.

Аускультация. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не прослушивается. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.

Аускультация. В обоих легких прослушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов, хрипов, крепитации, шума трения плевры не прослушивается. Бронхофония одинакова на симметричных участках легких.

Система органов кровообращения

Осмотр . Патологических изменений со стороны наружных яремных вен и сонных артерий не обнаружено. Сердечный горб не обнаружен, видимой пульсации в области сердца, яремной ямки и в эпигастральной области не наблюдается.

Пальпация . Верхушечный толчок пальпаторно локализуется в 5 межреберье на 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии, ослабленный. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не пальпируются. Дрожание в области сердца отсутствует.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: правая расположена в 4 межреберье по правому краю грудины, левая находится в 5 межреберье на 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя на уровне 3 ребра кнаружи от парастернальной линии. Размер поперечника 12 см. Ширина сосудистого пучка 5 см. Границы абсолютной тупости сердца: правая расположена по левому краю грудины в 4 межреберье, левая – на 2 см. кнутри от левой границы относительной тупости сердца в 5 межреберье, верхняя – на уровне 3 межреберья по парастернальной линии.

Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульсация сонных артерий совпадает с систолой желудочков. ЧСС 74 в минуту.

Исследование сосудов. При пальпации височной, сонной, локтевой, лучевой, подмышечной, подключичной артерий отмечается пульсация.

PS=ЧСС=74 удара в минуту, равномерный на обеих руках (pulsus aequalis), ритмичный (pulsus regularis) , синхронный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения, лучевая артерия вне пульсовой волны не ощущается.

Артериальное давление на плечевых артериях справа и слева — 160/90 мм. рт. ст. АД на бедренной артерии несколько завышено по сравнению с давлением на плечевой артерии, т. к. использовалась манжета от тонометра, предназначенного для измерения давления на плече.

Набухания и пульсации наружных яремных вен не наблюдается. Вены грудной и брюшной стенки не расширены. Уплотнения и болезненности вен не обнаружено.

Система органов пищеварения

Аппетит снижен, употребляет только жидкую пищу, так как затруднено прохождение пищи по пищеводу из-за наличия опухоли. Боли в животе, диспепсических явлений нет. Стул регулярный 1 раз в сутки.

Полость рта не санирована, десны здоровые, язык бледно розовой окраски с сероватым налетом, состояние сосочкового слоя в норме, миндалины не выходят за пределы небных дужек, слизистая розового цвета. Конфигурации живота нет, симметричен, отмечаются синхронные движения брюшной стенки при дыхании. Перистальтики желудка и кишечника, венозных коллатералей не наблюдается. Грыжевых образований нет.

Перкуссия. Определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или осумкованной жидкости в полости живота не обнаружено.

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, резистентности, напряжения мышц брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца не обнаружены. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

Источник: http://mirznanii.com/a/150030/infiltrativnyy-tuberkulez-s1-s2-pravogo-legkogo

/ Очаговый туберкулез

ЛЕКЦИЯ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ.

ТЕМА: ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. КЛИНИКА И ПАТОГЕНЕЗ.

Очаговый туберкулез — это такая форма заболевания, которая характеризуется ограниченной протяженностью воспалительного процесса в легких с преобладанием продуктивного характера воспаления в организме. Протяженность обычно определяется 1-2 сегментом. Если брать рентгенологические признаки, то обычно берется пространственное поле не ниже 2 ребра, то есть когда очаговые изменения в легких находятся в верхних сегментах. Если очаговые изменения распространились ниже второго ребра — то такой процесс называется диссеминированный туберкулезом.

Очаг — это понятие патоморфологическое. Выделяют в воспалительном процессе во время туберкулеза два варианта: очаг и инфильтрат.

Очаг — это такой фокус воспаления, который размером не превышает 10 мм. Патологоанатомы разделяют их мелкие (в пределах 3-5 мм), средние (5-8 мм), крупные (10 мм). При очаговом туберкулезе эти очаги не могут быть более 10 мм, потому что при этом процессе характер воспаления — продуктивный. Здесь имеются туберкулезные бугорки, в которых находятся большое количество эпителиоидных клеток, отграничивающих казеозные, маленькие фокусы, содержащие микобактерии туберкулеза. Учитывая, что эти изменения находятся на ограниченном пространстве, эти фокусы ограничены по своему объему, соответственно, и клиническая симптоматика при очаговом туберкулезе очень и очень скудная. Больной, как правило, жалуется только на синдром интоксикации, который обычно сопровождается появлением только субфебрилитета к вечеру. Реже больной жалуется на симптомы вегетососудистой дистонии, которые являются следствием того же синдрома интоксикации. Жалобы на ночные поты, головную боль, утомляемость, и т.д. Но обычно на фоне хорошего самочувствия, хорошей работоспособности, к вечеру у такого больного появляется субфебрильная температура. Эта форма, с такой скудной симптоматикой может тянуться у больного годами и если он не обращается к врачу, то соответственно диагноз не выявляется. В определенное время больной чувствует себя совсем хорошо — у него исчезает субфебрильная температура, нет жалоб, а весной или осенью вдруг начинается проявляться ухудшение самочувствия, проходит время и опять состояние улучшается. И только при флюорографии или рентгенографии у больного выявляют очаговый туберкулез легких. В 50-60 годы у нас очагового туберкулеза было много — в пределах 40-50% выявляли очаговый туберкулез. С годами, в связи с применением массовой флюорографии, своевременного выявления туберкулеза, изменением иммунного фона удельный вес очагового туберкулеза падает, не смотря на высокий уровень заболеваемости туберкулезом у нас в стране (составляет 5%, в некоторых районах до 8%).

Патогенез очагового туберкулеза: на сегодняшний день однозначной гипотезы в отношении очагового туберкулеза нет. Некоторые считают, что это следствие экзогенного инфицирования (или экзогенной суперинфекции у инфицированного ранее человека, при этом попадание свежей порции микобактерии туберкулеза, попадающей, как правило, в верхнюю долю, развивается ограниченного характера фокусы воспаления, потому что человек в данном случае, ранее инфицированный или в детстве переболевший какой-то формой первичного туберкулеза инфицируется слабовирулентным штаммом на фоне хорошей реактивности организма. Ряд специалистов считает, что это следствие ретроградного тока лимфы, у лиц, перенесших в детстве туберкулез лимфатических узлов, в которых остались остаточные изменения, после перенесенного туберкулеза в форме петрификатов, и на каком-то этапе, когда реактивность организма падает (стрессовые ситуации, респираторные заболевания — грипп и герпес), что ведет к выходу микобактерий туберкулеза из петрификатов и с током лимфы заносятся в верхние сегменты легких. По первой гипотезе очаговый туберкулез — результат экзогенного инфицирования, по второй — эндогенного инфицирования.

Характер течения очагового туберкулеза, в принципе благоприятен. Но особенность, его в том, что он склонен к волнообразному течению. Эта форма туберкулеза может развиваться годами, и больной не обращается к врачу. Эти больные, как правило, без бактериовыделения, то есть не опасны для окружающих, потому что, в очаге нет деструктивных изменений, как правило. Очаги достаточно плотные, микобактерии туберкулеза не имеют возможности при этом выхода. В общем, среди больных бактериовыделителей — максимум 3%. Даже при распаде очагов, также минимально бактериовыделение — в пределах максимум 7-10%.

Прогрессирование очагового туберкулеза — редкость. Эта форма туберкулеза обычно хорошо поддается обычно химиотерапии — тремя противотуберкулезными препаратами, при достаточной дисциплинированности и здоровом образе жизни больного лечится быстро.

Если жалобы у больного скудные, и ограничены субфебрильной температурой к вечеру, и реже симптомами сосудистой дистонии, то естественно, что физикальные признаки этой формы туберкулеза практически всегда отсутствуют, что вообще-то понятно логически — такие маленькие очажки — 5-8 мм. Если только при этом развивается картина эндобронхита, то тут могут над верхушками выслушиваться скудные сухие хрипы. Если имеются небольшие полости распада, то можно услышать скудные, влажные хрипы. Даже без лечения эти хрипы исчезают. Достоверный диагноз очагового туберкулеза ставится только после рентгенологического исследования.

Периферическая кровь: как правило, не изменена. Красная кровь — почти всегда нормальная, лейкоциты — то же в пределах нормах. Иногда можно заметить некоторую лимфопению, и небольшое увеличение количества моноцитов.

При обычном сборе мокроты для микроскопического исследования, как правило, ничего не обнаруживается. У таких больных обнаруживают микобактерии, используя дополнительные методы исследования — промывные воды бронхов, при бронхоскопии пытаются взять смывы, если видят картину эндобронхита — в этом случае иногда обнаруживают скудное бактериовыделение. Иногда фтизиатры в очаговой форме туберкулеза выделяют 2 варианта:

фиброзноочаговая форма ( может быть следствием перенесенного инфильтративного туберкулеза)

Это во общем-то патологоанатомические диагнозы.

Диагноз: очаговый туберкулез S1-S2 правого легкого в фазе инфильтрации, распада, рубцевания, кальцинации и т.д.

Если очаговый туберкулез характеризуется ограниченным распространением в легком, скудной симптоматикой и достаточно благоприятным течение, но склонным к хронизации, то инфильтративный туберкулез не ограничивается каким-то одним участком легочной ткани — это могут мелкие инфильтраты, инфильтраты, захватывающие целый сегмент, целю долю, целое легкое и оба легкого. Естественно, от объема поражения легкого имеет значение проявление клинической симптоматики.

Инфильтрат — такой фокус воспаления, в котором преобладает экссудативная фаза воспаления. А раз преобладает экссудация, то бурно растет инфильтрация — то есть вокруг этого фокуса воспаления идет приход лимфоцитов и лейкоцитов. Фтизиатры выделяют несколько форм таких инфильтратов — они могут быть:

округлые (как правило, подключичные инфильтраты). В 20-х годах описал Асманн. В подключичной области выявляют округлый инфильтрат, но в отличие от очагового туберкулеза он всегда больше 10 мм (как правило, в пределах 15-25 мм). Инфильтрат имеет округлую форму, без четких границ — что говорит о свежем воспалительном процессе.

облаковидные — негомогенные, захватывающие 1 или 2 сегмента.

Они могут занимать целую долю легкого — лобит

располагаются в одном или двух сегментах легких, но по ходу межтканевой щели (то есть ограничиваются границей плевры) — перифиссуриты.

В отличие от очагового туберкулеза отчетливо прослеживается зависимость клинической картины от объема инфильтрата. Поскольку здесь идет инфильтрация, то и клиника характеризуется клиникой обычно пневмонии. В отличие от неспецифической пневмонии, вся симптоматика имеет зависимость между размером инфильтрата. Эту форму туберкулеза нередко называют инфильтративно-пневмонической, а до 1973 года эта форма была в классификации. Нередко клинические проявления начинаются остро, у больного за 1-2 дня температура повышается до 39 градусов. Больной находится в постели, лежит, ограничен в активности, состояние порой тяжелое. Эта форма туберкулеза в отличие от очагового туберкулеза очень быстро подвергается деструкции — очень быстро в этих инфильтратах формируются распады легочной ткани, образуется полость с распадом. При этой форме туберкулеза состояние организма — гиперергическое — больной высоко гиперсенсибилизирован к этой инфекции, поэтому преобладает в процессе экссудативная фаза. Клетки фагоцитируют микобактерии и разрушаются, выделяя большое количество протеолитических ферментов, которые лизириуют казеозные массы. Казеозные массы разжижаются, а эти очаги дренируются 1-3 бронхами, и больной эти жидкие массы откашливает и на этом месте образуется полость. Такие больные являются массивными бактериовыделителями. Это опасные для окружающих больные.

Особенно если выявляют инфильтративный туберкулез в форме лобита, где казеозных масс большое количество, происходит лизирование этих казеозных масс и больные закашливают эти массы в другое легкое (бронхогенное распространение) — очень быстро обсеменяется оба легких. И в таком случае, если не принята адекватная терапия, такого больного можно быстро потерять.

Инфильтративный туберкулез имеет свой подход в лечении. В первую очередь необходимо назначить десенсибилизирующую терапию — назначают 15-20 мг преднизолона. При облаковидном инфильтрате можно назначить 30 мг преднизолона. Также назначают 3-4 противотуберкулезных препарата. Если назначается 4 препарата — то 2 из них парентерально — изониазид, стрептомицин и 2 внутрь. Или 1 внутрь, 2 парентерально, 1 в форме ингаляций.

Парентеральное введение крайне выгодно. При лобите инфузионная терапия до 1 л (так как имеется обезвоживание), белковые гидролизат. Лучше поставить противотуберкулезный катетер.

Исходы инфильтративного туберкулеза: излечение (наиболее часто). Подключичные округлые инфильтраты с проведенной терапией рассасываются без следа. Может остаться фиброзно-очаговый участок (редко).

Облаковидный (захватывается 1-2 сегмента + деструктивные изменения), — после лечения остаются обширные фиброзно-очаговые поля с деформацией легочной ткани (ставят на диспансерный учет по 7 группе пожизненно).

Лобит (обширные казеозные изменения) — образуются гигантские полости распада, как правило, они хронизируются, так как эту полость не закрыть. Если такой больной своевременно не направлен на хирургическое лечение, то происходит хронизация сначала в кавернозную форму (даже при лечении), потом фиброзно-кавернозную форму (наиболее опасна для окружающих).

Источник: http://studfiles.net/preview/1149024/

Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, в фазе распада и обсеменения, МБТ «+», 1А группа

Ф.И.О. Богачев Александр Александрович

Возраст: 34 года

Дата рождения: 18. 09. 1971 г.

Место жительства: Духовщина, ул. Исаковского д. 51 кв. 12

Дата поступления в клинику: 02.11.04 г.

Жалобы больного при поступлении.

На редкий периодический кашель, повышение температуры.

Жалобы на момент курации

Состав семьи: В настоящее время в семье 3 человека ( кроме больного жена и ребенок). Жена и ребенок здоровы.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Как быстро может развиться туберкулез легких

Материально-бытовые условия: семья состоит из 3-х человек. Проживают в квартире. Все члены семьи пользуются отдельными предметами личной гигиены.

Родился от 1-й беременности, 1-х родов весом 3000гр. Беременность протекала без осложнений. Роды в срок, физиологические, ребенок закричал сразу. Вскармливалась молоком матери до 10 месяцев. Привит БЦЖ на 6 день в роддоме. Ребенок выписан из роддома на 7-е сутки с чистой кожей и сухой пупочной ранкой.

Держать голову начал на 2м месяце, сидеть с 6 месяцев, ходить с 10 месяцев. Говорить начал в 12 месяцев. Прорезывание зубов происходило в срок, согласно возрасту.

Посещал детский сад с 3-х лет, школу с 7-ми лет. Учился на «4», «5». В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал.

Диетический анамнез: в настоящее время питание полноценное в количественном и качественном отношениях. Питание 3-х разовое. Аппетит нормальный.

Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, бронхит, ангина, 1-2 раза в год ОРВИ, травма левого уха.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты, домашнюю пыль, пыльцу растений, на лекарственные препараты,

шерсть животных, бытовую химию не отмечается.

Санитарно-эпидемиологический анамнез: проживает в местности, благоприятной в эпидемиологическом отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не находился. В течение последних двух месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Привит БЦЖ на 6 день в роддоме, рубец 6 мм.

На обзорной R- грамме от 25.10.04: инфильтративный туберкулёз слева в S1, S2. Туберкулезный контакт не установлен. Ранее туберкулезом не болел.

Впервые выявлен при обращении к терапевту в поликлинику по поводу кашля, появившегося после переохлаждения.

Данные объективного исследования.

Рост 172 см. Масса тела 65 кг. Температура тела 36,6 ˚С.

Состояние удовлетворительное. Самочувствие удовлетворительное. Занимает активное положение в постели. Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, во времени и в собственной личности. Легко вступает в контакт с окружающими. Настроение ровное, спокойное. Сон и аппетит не нарушены.

Физическое развитие: правильного телосложения, астеник.

Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледные, чистые, тени под глазами. На левом плече рубец около 6 мм от БЦЖ. Кожа сухая. Температура обычная. Эластичность кожи хорошая. Отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры обычные. Волосы длинные, структура их не нарушена, имеют здоровый блеск, одинаковую длину, не выпадают. Ногти гладкие, структура их не нарушена.

Подкожный жировой слой: развит недостаточно, распределен равномерно, симметрично на одинаковых участках тела. Толщина подкожно – жировой складки:

Тургор мягких тканей хороший.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы около 0,5 см с обеих сторон, эластичные, безболезненные, умеренно подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Миндалины розовые, чистые, не выступают из-за небных дужек.

Костно-мышечная система: положение активное, походка правильная. Тип телосложения — астенический.

Голова округлой формы. Череп симметричный, соотношение мозгового и лицевого отделов 2:1. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины расположены симметрично.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Межреберные промежутки одинаковы в симметричных участках. При пальпации грудная клетка безболезненна.

Осанка правильная, искривлений позвоночника нет. Треугольники талии симметричные. Плечи, ключицы, нижние углы лопаток находятся на одном уровне.

Верхние и нижние конечности имеют правильную форму. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, равномерно, симметрично на обеих половинах туловища. Тонус и сила мышц достаточные.

Осмотр: нос неизмененный. Носовое дыхание свободное. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная. Голос звучный. Грудная клетка в форме усеченного конуса, астеническая, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены. Ребра расположены косо, межреберные промежутки не расширены. Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 17/мин. Дыхание глубокое ритмичное.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, умеренной резистентности. Кожные складки на симметричных участках грудной клетки одинаковой толщины. Голосовое дрожание нормальное.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определен ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 1 см выше ключицы, сзади – на уровне 7го шейного позвонка. Поля Кренига по 3 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких:

линии правого левого

Средняя подмышечная 8 ребро 9 ребро

Лопаточная 9 ребро 10 ребро

Паравертебральная на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

линии справа слева

Средняя подмышечная 4 см 4 см

Лопаточная 3 см 3 см

Симптомы полей Филатова, «чаши Философова», Аркавина, Кораньи отрицательные.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками легких одинаковая.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр: область сердца не изменена. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации в области сердца и эпигастральной области, в яремной ямке нет. Верхушечный толчок визуально определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии.

Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева по средней ключичной линии, достаточной силы, умеренной резистентности, не высокий, не разлитой, площадь 1 см 2 .

Пульс симметричный, одинаковый на обеих руках, равномерный, скорый, достаточного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Капиллярный пульс не определяется.

Границы относительной тупости:

Правая правый край грудины

Верхняя 3 ребро

Левая 1.5 см кнутри от срединно-ключичная линия

Границы абсолютной тупости:

Правая левый край грудины

Верхняя 4 ребро

Левая 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Сосудистый пучок 3 см. Абрис сердца нормальный.

Аускультация: тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 110/70 мм рт ст.

Осмотр: язык обложен беловатым налетом, слизистые полости рта, десен, миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовые, влажные. Миндалины не увеличены.

Густая и жидкая пища по пищеводу проходит свободно.

Живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Кожные покровы в области живота чистые, бледные, следов хирургического вмешательства нет, подкожные вены не расширены. Видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в правой подреберной области. Симптомы мышечной защиты и симптом Щеткина-Блюмберга отрицательные. Новообразования и грыжы не выявлены. Расхождения мышц передней брюшной стенки не обнаружено.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в виде эластичного цилиндра, диаметром около 2 см, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Слепая кишка цилиндрической форма, диаметром около 2 см, мягко-эластичная, поверхность ее ровная, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Восходящая ободочная кишка в виде тяжа диаметром около 1 см, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно смещаемая, не урчит.

Нисходящая ободочная кишка в виде тяжа около 1 см в диаметре, эластичная, мягкая, поверхность ровная, безболезненная, ограниченно подвижная, урчащая.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягко-эластичного цилиндра диаметром около 2 см, гладкая, безболезненная, умеренно подвижная.

Большая кривизна желудка перкуторно определяется на 3 см выше пупка, не пальпируется.

Поджелудочная железа по методу Грота не пальпируется. Болезненность в точках Мейо-Робсона, Дежардена и в зоне Шоффара нет. Симптомы Мейо-Робсона, Менделя и Мюсси (слева) отрицательные.

Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, край острый, мягко-эластичный, ровный, безболезненный. Перкуторные размеры печени по Курлову:

Срединно-ключичная линия 9 см

Срединная линия 8 см

Косой размер 6 см

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом флюктуации не выявляется. Болезненность в зонах Штернберга не выявлена.

Селезенка не пальпируется. Прекуторные размеры: длинник 6 см, поперечник 4 см.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии во фланках определен тимпанический звук, одинаковый перкуторный звук в симметричных участках живота.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани ее обычные. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого не выявляется.

Пациент общителен, эмоционально лабильный. Зрачки обычные, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Биохимический анализ крови.
  4. Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag
  5. R-графия грудной клетки.
  6. Анализ мокроты на МБТ.
  7. ЭКГ.

Дополнительные методы исследования.

  1. Общий анализ мочи
  1. Биохимическое исследование сыворотки крови больного

Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag ( 3.11.04 ): отрицательный

В анализе мокроты от 17.12.04.(сбор 3.11.04). Рост МБТ умеренный, от 20 до 100 КОЕ.

В 1, 2 сегментах левого легкого очагово-фокусная инфильтрация. Мелкие участки деструкции.

Заключение: инфильтративный туберкулез легких.

По сравнению с 25.10.04 незначительная положительная динамика в сторону рассасывания инфильтрации. Очаги деструкции сохраняются.

Ритм синусовый, ЧСС 75 в минуту. ЭОС не отклонена.

31.02.05. Состояние больного удовлетворительное. Температура тела 36,6 0 С. Жалоб нет.

Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Над легкими ясный легочный звук. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме.

04.02.05. Состояние и самочувствие удовлетворительное. Температура тела 36,7 0 С. Жалоб нет.

Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. Зев без признаков воспаления. Со стороны дыхательной, сердечно – сосудистой и мочевыделительной систем без изменений. Живот мягкий, б/б. Стул и мочеиспускание в норме.

Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, в фазе распада и обсеменения, МБТ «+», 1А группа, впервые выявленный.

Поставлен на основании: 1. Жалоб больного при поступлении: На редкий периодический кашель, повышение температуры.

В 1, 2 сегментах левого легкого очагово-фокусная инфильтрация. Мелкие участки деструкции.

Заключение: инфильтративный туберкулез легких.

По сравнению с 25.10.04 незначительная положительная динамика в сторону рассасывания инфильтрации. Очаги деструкции сохраняются.

  1. Анализа мокроты от 17.12.04.(сбор 3.11.04). Рост МБТ умеренный, от 20 до 100 КОЕ.

Дифференциальная диагностика округлого туберкулезного инфильтрата и небольшого осумкованного плеврита.

Небольшой осумкованный плеврит при рентгенологическом исследовании может дать отображение в виде однородной округлой четкой ограниченной тени, симулирующей тень округлого туберкулезного инфильтрата, особенно при лока­лизации плеврита в верхнем отделе легочного поля. При дифференциальной диаг­ностике решающим является мпогоплоскостное рентгенологическое исследование, которое в случае осумкованного плеврита устанавливает локализацию её тенево­го отображения непосредственно у стенки грудной клетки.

Последующая плевральная пункция подтверждает наличие осумкованного выпота в полости плевры.

Фибриновые тела также могут служить поводом для дифференциальной диагностики их от круглого туберкулезного инфильтрата. Тени этих фибриновых тел определяют обычно в наддиафрагмальной зоне легочного поля. В ряде случаев рентгенологически возможно наблюдать изменение их локализации при изменении положения туловища больного (перекатываются). При неподвижности фибриновых тел отличить их от легочного инфильтрата можно только на основании данных многоплоскостной рентгеноскопии и томографии, доказывающих их непо-средственное расположение у стенки грудной клетки.

Дифференциальная диагностика туберкулезных инфильтратов и

неспецифических атипичных пневмоний.

Для обоих заболеванний характерна малосимптомность, скудность или отсутствие отклонений от нормы стетоакустических данных. При дифференциальной диагностике следует принять но внимание следующее:

1) основой патологических изменений при атипической пневмонии является поражение перибронхиалыюй и периваскулярной ткани, что находит свое отображение в виде выраженных интерстициальных изменений в легких, выявленных при рентгенологическом исследовании;

2) выраженные реактивные изменения со стороны корня легкого говорят против туберкулезной природы обнаруженных инфильтративных изменений;

3) наличие лейкопении более характерно для атипической пневмонии, чем для туберкулеза;

4) при атипической пневмонии более часто, чем при туберкулезе, отмечают вовлечение в патологический процесс плевры, преимущественно междолевой;

5) при динамическом рентгенологическом наблюдении за больным с атипическими вирусными пневмониями отмечают, что в случаях их благоприятного течения наряду с рассасыванием воспалительных изменений часто сохраняются перибронхиальные и периваскулярные уплотнения легочной ткани.

Лек. средства: тубазид 0.15 *2 р/д.

Рифампицин 0.15 * 3р/д.

Пиразинамид 0.5 *3р/д

Этамбутол 0.4 * 3 р\д

Изониазид 10% — 5.0 в\м, кроме выходных.

Проводимая терапия приводит к положительной динамике. Самочувствие больного значительно улучшилось

Прогноз для жизни (quo ad vitam) –благоприятный.

Прогноз для здоровья – благоприятный при соблюдении соответствующих рекомендаций.

Прогноз для труда – благоприятный.

— Питание- диета, богатая белком.

— Ограничение втеч.2-х мес. контакты с детьми и лицами с иммунодефицитами.

Больной Богачев Алексей Алексеевич со 02.11.04 г. находится на стационарном лечении во взрослом ПТД с диагнозом: Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, в фазе распада и обсеменения, МБТ «+», 1А группа, впервые выявленный.

Лек. средства: тубазид 0.15 *2 р/д.

Рифампицин 0.15 * 3р/д.

Пиразинамид 0.5 *3р/д

Этамбутол 0.4 * 3 р\д

Изониазид 10% — 5.0 в\м, кроме выходных.

1.Общий анализ крови.

2.Общий анализ мочи.

3.Биохимический анализ крови.

4.Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag

5.R-графия грудной клетки.

6.Анализ мокроты на МБТ.

В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Температура тела 36,6 0 С. Жалоб нет. Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Над легкими ясный легочный звук. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме. Наблюдается положительная динамика. Больной продолжает лечение.

Источник: http://istorii-bolezni.ru/infiltrativnyj-tuberkulez-s1-2-levogo-legkogo-v-faze-raspada-i-obsemeneniya-mbt-1a-gruppa/

Ссылка на основную публикацию